EPISTAKSA- PREDNJA I STRAŽNJA TAMPONADA
Epistaksa ili krvarenje iz nosa, jedno je od najčešćih hitnih ORL stanja sa kojima se liječnici primarne zdravstvene zaštite susreću. Otprilike 60% stanovništva u nekom trenutku svog života imat će epistaksu dok će samo njih 6% zahtijevati liječničku pomoć. Dobna distribucija je bimodalna, što znači da imamo dva dobna vrha pojavljivanja. Prvi put u dobi od 10 godina i kasnije u starijoj dobi od 70 do 79 godina. Češće se javlja zimi i u hladnijim mjesecima a veća je vjerojatnost da će se pojaviti kod muškarca nego kod žena. Krvarenje iz nosa može biti prednje i stražnje. U 90% slučajeva riječ je o prednjoj epistaksi koja najčešće zahvaća osobe mlađe dobi. Ostalih 10% su stražnje epistakse koje se javljaju u starijoj dobi. Važnost ove podjele je ponajviše zbog načina zaustavljanja krvarenja. Hemostaza se puno brže uspostavi kod prednje nego kod stražnje epistakse.
Vaskularizacija nosa
Vaskularizacija nosa potiče od ogranaka vanjske i unutarnje karotidne arterije. Donju polovicu nosa opskrbljuje a.sphenopalatina, ogranak vanjske karotide. A.labialis superior i a.palatina opskrbljuju vestibulum, prednje dijelove nosnih školjki i septuma. Njih dvije zajedno sa ograncima a.ethmoidalis anterior (ogranak unutarnje karotide) i ograncima a.sphenopalatinae formiraju klupko arterija poznato pod imenom locus Kiesselbachi. Budući da je ovaj splet jako bogat krvlju i da se krvne žile u tom području teško kontrahiraju, najčešće je podložno nastajanju krvarenja. Gornji dio šupljine nosa i gornji dio septuma opskrbljuju a.ethmoidalis anterior et posterior.
Etiologija
Uzroci krvarenja u nosu su mnogobrojni. Dijelimo ih na lokalne i opće. Lokalni uzroci krvarenja su oni kod kojih je uzrok u samome nosu, a opći uzroci podrazumijevaju razne druge bolesti i stanja koja mogu dovesti do krvarenja iz nosa.

Dijagnoza
Kada zaprimite osobu sa krvarenjem iz nosa slijedi uzimanje anamneze i fizikalni pregled. Iz anamneze se može saznati o mogućem uzroku krvarenja, uzima li osoba neke lijekove koji su mogli dovesti do krvarenja, te o eventualnim bolestima koje osoba ima. Iz fizikalnog pregleda dobijamo infromaciju o mjestu krvarenja, desna ili lijeva strana nosa. Pregled nosa bi podrazumijevao inspekciju, palpaciju te pregled nosne šupljine nosnim spekulima. Najprije gledamo prednji, potom srednji i stražnji dio nosne šupljine. Ukoliko se ovim pretragama ne ustanovi mjesto krvarenja, slijedi prednja rinoskopija (endoskopija) i pronalaženje ishodišta krvarenja.
Liječenje
Svako krvarenje iz nosa, bez obzira na uzrok, mora se zaustaviti. Bolesnika je potrebno smiriti i postaviti u odgovarajući položaj. Najbolji položaj bi bio sjedeći s glavom nagnutom prema naprijed kako bi se onemogućilo slijevanje krvi postanazalno. Alternativa je postavljanje bolesnika u ležeći položaj na bok sa istim ciljem. Ako je krvarenje locirano u prednjem dijelu nosa (locus Kiesselbachi) zaustavljanje krvarenja pokuša se kompresijom nosnih krila prstima u trajanju od deset minuta. Ukoliko epistaksa ne prestane, postavlja se prednja ili stražnja tamponada (ovisno o mjestu krvarenja) kojom se krvarenje najčešće i zaustavi. Pored ovih metoda postoje i kauterizacija nosa (kemijska i elektro), korištenje namjenskih gumenih balona, podvezivanje i embolizacija koje se koriste kada prethodno navedene ne uspiju.
Prednja tamponada nosa vrši se pomoću pamučne trake duge 100 do 120cm i široke 1 do 1,5cm. Traka se najprije impregnira vazelinom ili antibiotskom masti i potom se pomoću bajonet pincete slaže u prednju nosnu šupljinu. Da bismo raširili nosna krila i tako imali bolji uvid u nosnu šupljinu pomažemo se spekulima. Prvi sloj se postavi u donji dio nosne šupljine a zatim se ostatak trake slaže poput harmonike sve dok se prednja nosna šupljina ne ispuni. Uglavnom se postavlja obostrana tamponada, rijetko jednostrana, a vadi se za nekih 4 do 7 dana.

Fotografija 1- Prednja tamponada
Stražnju tampodanu postavljamo ukoliko se krvarenje nalazi u stražnjoj polovici nosa. Razliujemo dva tipa stražnje tamponade, a to su tamponada po Belloqu i tamponada Foleyjevim kateterom. Cijeli postupak započinje primjenom epimukozne anestezije nosne sluznice. Sa strane se pripremi jedna loptica gaze odgovarajuće veličine na koju se zaveže konac sa dvostrukim krajem. Kateter se uvlači prema nosnom dijelu ždrijela te se hvataljkom djelomično izvuče kroz usta. Na taj distalni dio katetera zaveže se konac te se zatim kateter izvlači i tako prolazeći kroz usta i epifarinks, tampon zatvori hoane. Nešto lakša i jednostavnija metoda je primjena Foleyjevog katetera koji se ispuni zrakom ili vodom i na taj način zatvori hoane. Kod ovakve tamponade obavezna je i prednja tamponada te se prepočuje primjena antibiotika zbog mogućeg razvoja upale uha s obzirom da je Eustahijeva cijev na ovaj način začepljena.

Fotografija 2- Stražnja tamponada prema Belloqu
Ukoliko tamponada ne uspije zaustaviti krvarenje onda je to indikacija za kirurško liječenje. Ono podrazumijeva podvezivanje a. maxilaris, a. carotis externae te podvezivanja aa. ethomoidales.
Reference
1. Bumber Ž, Katić V, Nikšić-Ivančić M, Pegan M, Petric V, Šprem N i sur.; Zagreb, (2004.); OTORINOLARINGOLOGIJA
2. Jason P Womack , Jill Kropa , Marissa Jimenez Stabile; Epistaxis: Outpatient Management; Am Fam Physician; 2018 Aug 15;98(4):240-245.
3. João Ferreirade MelloJúnior; Epistaxis; Brazilian Journal of Otorhinolaryngology; 2009 May–June 75;3: 322.









