D-dimer
1. osoba starijih od 50 godina,2. pušača3. nakon povrede4. u postoperativnom razdoblju kad koncentracija D-dimera ostaje povećana i sedmicu dana nakon operativnog zahvata, a vrijednosti se vrlo polako normaliziraju tokom iduće tri sedmice5. tokom trudnoće, a najveće vrijednosti prisutne su posljednjim mjesecima. Nakon porođaja sljedi postepeno smanjivanje koncentracije D-dimera, a vrijednosti se normaliziraju tek nakon razdoblja babinjara .
•Odvaja se fragment X.•Djelovanjem plazmina na fragment X nastaju fragmenti Y i D.•Iz Y fragmenta daljim cijepanjem nastaju konačni proizvodi razgradnje fibrina i fibrinogena -fragmenti D i E.
KLINIČKI ZNAČAJ D-DIMERA
Glavna dijagnostička primjena testiranja D-dimera jeste isključivanje tromboembolijskih događaja poput duboke venske tromboze i plućne embolije,odnosno glavna uloga d-dimera je uspostavljanje diferincijalne dijagnoze.
Povećana koncentracija D-dimera upućuje na pojačanu aktivnost sistema zgrušavanja i posljedičnu fibrinolitičku aktivnost. Osim toga, povećana koncentracija D-dimera može biti i posljedica promijenjenog metabolizma D-dimera u pojedinim patološkim stanjima. Patološki porast vrijednosti D-dimera prisutan je u brojnim kliničkim stanjima kao što su:
- duboke venske tromboze
- plućne embolije
- iseminovane intravaskularne koagulacije (d-dimer kao pomoć pri postavljanju dijagnoze i praćenju efikasnosti terapije)
- operacije
- krvarenja
- povreda
- hematom
- trudnoće
- bolesti jetre
- upale
- maliginiteti.
D-dimer se ne smije koristiti kao pomoćni marker radi iskljuĉivanja venske tromboze ili plućne embolije kod bolesnika sa sljedećim stanjima :
- Antikoagulacijska terapija u terapijskim dozama u roku >24 sata
- Fibrinolitiĉka terapija u predhodnih 7 dana
- Trauma ili hirurški zahvat u predhodne 4 sedmice
- Aneurizme aorte
- Ciroza jetre
- Sepsa
- Teška infekcija (uključujući i tešku infekciju kože)
- Upala pluća.
Niske vrijednosti sa vrlo velikom vjerovatnoćom iskljčuju postojanje ugruška. Otkrivanje D-dimera kod bolesnika s akutnim bolovima u prsima može pomoći u određivanju diferencijalne dijagnoze. Primjena D-dimera za isključenje tromboze ili tromboembolijskih stanja u bolesnika s malignim bolestima ograničena koncentracija D-dimera može biti povećana i u odsutnosti tromboze,a neki bolesnici mogu imati negativni nalaz D-dimera unatoč prisutnoj dubokoj venskoj trombozi. Lažno povećane vrijednosti D-dimera moguće su u bubrežnih bolesnika, posebno pri zatajenju bubrega, zbog smanjene mogućnosti izlučivanja D-dimera iz cirkulacije
Rutinsko određivanje koncentracije D-dimera primjenjuje se i za dijagnostiku i praćenje pacijenata s diseminovanom intravaskularnom koagulacijom.
PREDANALITIČKA OGRANIČENJA
Kako su vrijednosti D-dimera u cirkulaciji najveće drugi dan od početka pojave kliničkih simptoma, preporuka je da se određivanje koncentracije D-dimera radi isključenja akutnog trombotičkog ili tromboembolijskog procesa provodi u razdoblju od drugog do sedmog dana od pojave simptoma.
Koncentracija D-dimera u cirkulaciji obrnuto je srazmjerna dužini trajanja simptoma, pa se vrijednosti D-dimera već deseti dan od pojave simptoma smanjuju na 25% početne vrijednosti D-dimera. Određivanje koncentracije D-dimera radi isključenja akutnog trombotičkog ili tromboembolijskog procesa ne treba provoditi u pacijenata koji radi određene bolestima mogu da imaju fiziološki normalne visoke vrijednosti.
Najčešći uzorak za određivanje koncentracije D-dimera rutinskim laboratorijskim metodama je citratna plazma, dok metode za određivanje koncentracije D-dimera u sklopu dijagnostike za uzorak se uzima puna krv.
PRINCIP I METODA ODREĐIVANJA D-DIMERA
Kada laboratorija preuzima D-dimer test ,za prvi korak u dijagnostici ,važno je da se odabere test sa visokom osjetljivošću i niskim koeficijentom varijacije (CV) graničnih vrijednosti da bi se što više smanjili lažno negativni rezultati.
Prva reakcija jeste ona između antigena i antitijela gdje nastaje zamućenje zbog nastalih kompleksa Ag-At.
Maksimalna koncentracija kompleksa Ag-At naziva se metoda krajnje tačke (End-point method).
Kod imunoturbitimetrije, nakon inkubacije, se mjeri apsorpcija svjetla.
Standardna krivulja apsorpcije svjetlosti dobije se mjerenjem poznatih koncentracija antigena
Kod ovih tehnika može se mjeriti i brzina stvaranja kompleksa Ag-At, i to unutar prvih nekoliko minuta reakcije, jer se tada dobiju najveće promjene inteziteta apsorpcije s obzirom na vrijeme.
TUMAČENJE NALAZA
Kako bi kliničko tumačenje ne bi bilo dvosmisleno, potrebno je razlikovati dvije vrijednosti prema kojima se uspoređuje nalaz D-dimera.
Prva vrijednost je
referentni interval D-dimera
koji se definira kao 95%-tni percentil distribucije rezultata za zdravu populaciju i primjenjuje se u procjeni D-dimera kao pokazatelja diseminovane intravaskularne koagulacije i sličnih bolesti.
Druga vrijednost je granična vrijednost D-dimera utvrđena u kliničkim istraživanjima na definiranoj populaciji bolesnika u kojih je nekom drugom metodom potvrđena tromboza ili tromboembolijska dijagnoza, a granična vrijednost D-dimera se definira kao njegova optimalna koncentracija uz koju se postižu najbolja dijagnostička osjetljivost i negativna predispozicijska vrijednost za trombozu ili određenu tromboembolijsku dijagnozu.
Budući da su referentni interval i granična vrijednost dvije različite veličine, trebali bi ih definirati proizvođači za svaku metodu kojom se određuje koncentracija D-dimera. Gornja granica referentnog intervala može zbog zahtjeva za minimalno 98 %-tnoj negativno prediktivnoj vrijednosti biti brojno jednaka graničnoj vrijednosti. Poseban problem je samovoljno povećavanje granične vrijednosti za isključenje tromboze ili tromboembolijske bolesti u odnosu na graničnu vrijednost koju su definirali proizvođači testa te upotreba graničnih vrijednosti iz literature, koje ne odgovaraju upotrijebljenoj metodi.
Pokazano je kako granične vrijednosti D-dimera ne ovise samo o metodi određivanja, već i o starosnoj dobi. Stoga se za pravilno tumačenje rezultata preporučuje korekcija granične vrijednosti za osobe starije od 50 godina prema formuli: starosna dob x 0,01 mg/L (x10 μg/L), čime se povećava dijagnostička specifičnost određivanja D-dimera u starijih osoba bez značajnog uticaja na dijagnostičku osjetljivost.
Poseban pristup zahtijeva tumačenje nalaza D-dimera u trudnica, kod kojih se zbog fiziološkog porasta vrijednosti D-dimera tijekom trudnoće ne mogu primjenjivati uobičajeni referentni intervali i granične vrijednosti, već je za određivanje koncentracije D-dimera potrebno upotrijebiti metode koje imaju definirane specifične referentne vrijednosti i granične vrijednosti s obzirom na stadij trudnoće.
Upotreba pojedine metode mora se ograničiti na namjenu prema preporuci proizvođača. Pritom se razlikuju metode za isključenje dijagnoze tromboze ili tromboembolijske bolesti koje su testirane na definiranoj populaciji bolesnika u određenom vremenskom razdoblju i zadovoljavaju kriterije negativne prediktivne vrijednosti i dijagnostičke osjetljivosti definirane od mjerodavnih organizacija.
Racionalna primjena D-dimera podrazumijeva određivanje njegove koncentracije u definiranim kliničkim situacijama, poznavanje predanalitičkih ograničenja i upotrebu klinički validnih metoda s utvrđenim graničnim vrijednostima.
Pri interpretaciji rezultata potrebno je imati u vidu da koncentracija D-dimera u plazmi zavisi od brojnih parametara kao što su:
- Veličina ugruška
- Fibrinolitički potencijal
- Proteklo vrijeme od trombotičkog događaja
- Uticaj antikoagulantne terapije
- Alternativni fibrin depoziti
- Tip testa
D-DIMER KOD COVIDA-19
Pacijenti sa težom kliničkom slikom su vezani za krevet i veoma malo se kreću, što je jedan od faktora rizika za nastanak duboke venske tromboze i posljedične plućne embolije nakon odvajanja tromba, a u tom slučaju dolazi do porasta D-dimera. Pretpostavlja se da je razlog porasta D-dimera poremećaj koagulacije zbog prisustva virusa, kao i oštećenje plućnog tkiva kod zapaljenja. Ukoliko pacijenti imaju povišene vrijednosti D-dimera, neophodno je uvesti antikoagulantnu terapiju - lijekove koji sprečavaju nastajanje tromba.
Prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije (SZO), svi pacijenti koji su na bolničkom liječenju treba da primaju profilaktičke doze heparina - antikoagulant koji sprečava zgrušavanje krvi i dovodi do snižavanja vrijednosti D-dimera. Dokazano je da pacijenti koji imaju naglo povećanje vrijednosti ovog parametra po primanju terapije imaju značajno lošiju prognozu u odnosu na pacijente kod kojih je zabilježen pad ovog laboratorijskog pokazatelja.
D-dimer omogućava određivanje adekvatne terapije pacijentima koji imaju pozitivan nalaz na covid-19 i određeni venski problem, a ukoliko trombofilija postoji od ranije nastavak oralne antikoagulantne terapije uz fizičku aktivnost je neophodan.
Kod pacijenata koji su imali povišene vrijednosti D-dimera preporuka je da obavezno urade pregled vaksularnog hirurga, kao i ultrazvučni pregled vena i arterija, kako bi se otklonile sumnje na postojanje tromboze ili prepisala adekvatna terapija u slučaju postojanja iste. Takođe, tromboza u površnom venskom sistemu predstavlja indikaciju za terapiju niskomolekularnim heparinom i adekvatana hiruška intervencija.
Reference:
1. Riley RS, Gilbert AR, Dalton JB, Paai S, McPherson RA. Widely used types
and clinical applications of D-dimer assay. Lab Medicine. 2016;47:90-102. doi:
https://doi.org/10.1093/labmed/lmw001
2. Olson JD. Dimer: An overview of hemostasis and fi brinolysis, assays and clinical applications. Adv Clin Chem. 2015;69:1-49. doi: http://dx.doi.org/10.1016/bs.acc.2014.12.001
3. Bates SM. D-dimer assays in diagnosis and management of trombotic and bleeding disorders. Semin Thromb Hemost. 2012;38:673-82. doi: http://dx.doi.org/10.1055/s-0032-1326782
4. Olson JD, Cunningham MT, Higgis RA, Eby CS, Brandt JT. D-dimer. Simple test, tough problems. Arch Pathol Lab Med. 2013;137:1030-8. doi: 10.5858/arpa.2012-0296-CP
5. Halaby R, Popma CJ, Cohen A, et al. D-dimer elevation and adverse outcomes. J Thromb Thrombolysis. 2015;39:55-9. doi: 10.1007/s11239-014-1101-6
6. Michael Lieberman i suradnici,Marksove osnove medicinske biohemije,Beograd,2008









