Edukativna medicinska platforma za studente i zdravstvene radnike

O BOLI

Jahja Rašitović • Oct 29, 2020
Bol predstavlja kompleksan senzorni i emotivni doživljaj koji se sastoji od fiziološkog i psihološkog odgovora na štetni stimulus bio on iz vanjske sredine ili iz unutrašnjosti odnosno samog organizma. Otkad postoji historijskih zapisa, postoji i izvještaja o boli, a kroz dugu historiju čovječanstva mnogi ljudi su i umirali u bolovima bez mogućnosti da im se agonija olakša.
Bol je univerzalan medicinski znak i problem te jedan od najčešćih simptoma u medicini uopće. Osim funkcije alarmiranja na već odigrano oštećenje, bol može upućivati i na opasnost od nastanka daljeg oštećenja i disfunkcije ukoliko se bolu ne posveti pažnja. U našem organizmu bol ima funkciju upozorenja, primoravajući čovjeka da se odmakne od izvora koji mu nanosi bol ukoliko je on eksterne prirode ili da „učini nešto“ po pitanju boli ako je ona organskog porijekla. Prosto rečeno, stvarno ili potencijalno oštećenje tkiva uslovljava pojavu boli.  Bol (dolor) zajedno sa crvenilom, otokom, toplotom čini četiri klasična znaka inflamacije, a na ovaj način ih je još u prvom stoljeću zabiljižeio rimski enciklopedista Celsus. Riječ "pain" na engleskom potiče od Latinske riječi „poena“ što znači kazna, a i danas bol nosi upravo takvu konotaciju. Bol kao doživljaj je subjektivan i dosta ga je teško kvantifikovati na mjerljiv način. U praksi mi ipak koristimo orijentacione skale kao pomoć u kliničkoj komunikaciji kojima pacijent kvantificira svoju bol i daje joj neku vrijednost bila to numerička skala od 1-10 (1 bi predstavljalo stanje bez boli, a 10 najjaču i nepodnošljivu bol) ili vizuelna skala za bol (najčešće se koristi u radu sa malom djecom koja ne mogu pojmiti funkcionisanje numeričke skale). 

Zašto je bol teško kvantifikovati?

Sastoji se od mnogih komponenti i puteva koji će učestvovati u konačnom doživljavanju same boli, a čine ih i periferni i centralni nervni sistem koji sami po sebi nisu statične i nepromjenjive strukture, već sistemi sa izuzetnom plastičnosti koji modificiraju funkciju boli u različitim okolnostima. Upravo zbog toga postoji disproporcija u osjećanju boli između pojedinaca ili drugim riječima - neki ljudi bolje tolerišu bol od drugih. Iako se kompletan neuroanatomski razvoj osnove receptora i puteva koji učestvuju u prenosi boli razvija još za vrijeme intrauterinog života fetusa, na individualni doživljaj boli utiču mnogi genetski, socijalni, psihički i kognitivni faktori te naučeni obrazci ponašanja za vrijeme ranog djetinjstva, a koji se odnose na percipiranje boli. Na ovom mjestu onda vrijedi i pomenuti da postoji kongenitalna neosjetljivost na bol. Predstavlja stanje, genetski uvjetovano, u kojem zahvećene individue od rođenja ne percipiraju fizičku bol ni u jednom dijelu tijela ni na jedan noksiozni podražaj koji bi inače izazvao bol. Ono što je zanimljivo je da ti ljudi mogu osjetiti razliku između tupih i oštrih predmeta, toplog i hladnog, ali ne mogu osjetiti npr. da im je vreo čaj spržio jezik. Jako nezahvalno stanje iz razloga što obično osobe kroz život akumuliraju razne vrste povreda, rana, slomljenih kostiju i dr. bolnih incidenata, pa im je često i životni vijek reduciran. S druge strane spektra se nalazi još jedno kongenitalno oboljenje – paroksizmalni poremećaj ekstremne boli. Stanje koje je karakterizirano crvenilom i toplotom kože i parokzismalnim akutnim napadima jako teške boli u raznim dijelovima tijela. Dio tijela koji se zacrveni obično odgovara i mjestu na kojem je bol nastala. Ovi bolni ataci uobičajeno traju nekoliko sekundi ili minuta, a ima zabilježenih i slučajeva u kojima je bol trajala satima. Oba stanja spadaju u periferne neuropatije, genetski uvjetovane samim tim i  prisutne od samog rođenja.



O prenosu i procesuiranju boli

Kada noksa djeluje na tijelo bilo iz eksterne ili interne sredine, informacija o djelovanju štetnog stimulusa na tkiva se prenosi nervnim putevima i transmituje putem perifernog nervnog sistema do centralnog i autonomnog nervnog sistema. Ovaj vid proceusiranja informacija se naziva nocicepcija. Nocicepcija je cijeli slijed događaja odnosno proces prenosa i procesuiranja informacija o oštećenju tkiva (ili potencijalnom oštećenju tkiva ukoliko se djelovanje nokse nastavi) do cerebralnog korteksa. Počinje od djelovanja nokse na nociceptore (receptore za bol) koji su slobodni nervni završeci locirani u tkivima i organima. Ovi receptori imaju veliki prag tolerancije što znači da u normalni uvjetima odgovaraju samo na noksiozne stimuluse. Postoje različite vrste receptora od kojih svaki ima zadatak da reagira na odgovarajuće stimuluse: mehanički nociceptori – mehanički stimulusi; termalni i mehano-termalni nociceptori – hladno i toplo; polimodalni nociceptori – koji obrađuju i mehaničke i termalne i hemijske stimuluse (joni vodika, joni kalijuma, bradikinin, serotonin, prostangladini itd. ovo su uglavnom supstance koje se oslobađaju u toku ozljede tkiva i svi spadaju u inflamatorne medijatore. Inflamatorni medijatori mogu stimulirati nociceptore sami ili djeluju preko inflamatornih ćelija da stimulišu oslobađanje dodatnih agenasa koji izazivaju bol).

Kada je štetni stimulus registrovan od strane receptora aktivira se jedna kaskada koja će dalje modulirati i prenositi bol u pravcu prvo spinalno, a onda kranijalno prema mozgu. Pod kaskadom podrazumijevam funkcionisanje nekoliko vrsta voltažno ovisnih natrijumovih kanala koji imaju glavnu ulogu u kondukciji signala boli duž primarnih senzornih aferentnih vlakana. Nociceptori, a i nociceptivni neuroni imaju ove kanale, a također posjeduju i voltažno ovisne kalcijumove kanale koji su uključeni u oslobađanje neurotransmitera (učestvuju u modulaciji boli) u dorzalnom korijenu kičemene moždine. Dakle dosadađnji dio puta je nociceptor – aferentno vlakno, a dalje će to aferentno nervno vlakno da bolni podražaj prenosi do kičmene moždine tačnije do svog ćelijskog tijela koje se nalazi u dorzalnom korijenu kičmene moždine.

Primarna senzorna aferentna vlakna završavaju u kičmenoj moždini gdje učestvuju u formiranju sinapsi sa ćelijama dorzalnog roga kičmene moždine. Sa ovog mjesta polaze brojni traktusi tj. putevi koji će dalje služiti kao relej o bolnoj informaciji. Nazvani su ascendentni putevi jer je svaki usmjeren u pravcu prema kranijalno, a oni su spinotalamički, spinoretikularni i spinomezencefalički put.  Ove puteve čini jedan jako kompleksan i dinamičan spektar neurona i vlakana. Vlakna spinotalamičkog puta križaju svoj tok i prelaze na kontralateralnu stranu prolazeći kroz moždano stablo do jedara u talamusu i konačno završavaju u somatosenzornoj kori velikog mozga gdje se bol konačno percipira i lokalizira. Ostala dva puta svakako prate spinotalamički svojim tokom, a svaki ima svoje daljne projekcije kada dospije u područje lobanje. Za njih je jako bitno da su oba uključeni u descedentnu modulaciju i inhibiciju boli. Tako da u konačnom doživljavanju boli učestvuju i komponente koje su nosile informaciju do korteksa velikog mozga, a i komponente koje se bave inhibicijom bolnih senzacija.


Ovaj opis prenosa informacija o djelovanju bolnog stimulusa na periferiji/hemijskih stimulusa u tijelu, odnosi se na nociceptivnu bol, dok su mehanizmi prenosa neuropatske boli nešto drugačiji. Kao što i sam naziv kaže neuropatska bol potiče od ozljede ili bolesti samih nerava, a etiologija im je dosta raznovrsna – ishemijske ozljede, infekcije, traume, upale, autoimuna oboljenja itd. Ono što karakterizira neuropatsku bol za razliku od nociceptivne je da je ova vrsta boli zapravo najčešće stimulus-neovisna ili zavisi od stimulusa, ali u tom slučaju ima karakter alodinije (bol od stimulusa koji inače nisu bolni) ili hiperalgezije (pojačan doživljaj inače bolnog stimulusa). Neuropatska bol se može prezentirati i kao dizestezija (neugodne i nenormalne senzacije) i hipoalgezija ( oslabljen doživljaj na inače normalno bolan podražaj). Mehanizmi zaduženi za procesuiranje neuropatske boli su svakako i periferni i centralni, a bilo bi ih nezahvalno objediniti u jedan kratki osvrt iz razloga što u prenosu informacija učestvuje više od jednog jasno „utabanog“ puta. Neuropatska bol se razvija kao što je već rečeno pri raznim stanjima, a neka od njih ću pobrojati: dijabetska polineuropatija, kompresivna neuropatija, hemoterapijom izazvana neuropatija, Herpes-zoster virusna neuropatija, idiopatske i mnoge druge. Zaista nema kraja listi neuropatske boli i veliki broj bolesnih stanja organizma, prije ili kasnije, će da se prezentira na ovaj način.

Gore ispisani put prenosa bolnih senzacija predstavlja jedan grubi osvrt na stvarnu patofiziologiju boli koja je i neuroanatomski i neurofiziološki dosta kompleksnija i objedinjuje učestvovanje mnogobrojnih neurotransmitera, različitih vrsta nervnih vlakana, jonskih kanala itd. Zbog čiste preglednosti nećemo ulaziti u te detalje ovdje, uputio bih zainteresirane na linkove koje ću ostaviti na kraju teksta. 


Historija teorija o boli


U Antičkoj Grčkoj – 2 velika uma tog vremena, Platon i njegov najbolji student Aristotel, zajedno su obrazovali mišljenje o tome da je bol emocionalni doživljaj koji potiče iz srca, a ne senzorno iskustvo. Nisu razlikovali emocionalnu od fizičke boli i smatrali su da osoba koja tuguje osjeća istu bol kao neko ko ima prelom ruke.

Hippocrates ( 430-380 PNE) Grčki doktor, najpoznatiji i jedan od najboljih ljekara svih vremena. U svojim radovima Hipokrat opisuje bol kao riječ koja potiče od „adune“ što znači ono što obuzima, tuga, bol i patnja. Po Hipokratu, bol nastaje kada se poremeti jedna od četiri tjelesne tekućine (krv, flegma, žuta i crna žuč). Smatrao je također da je bol glavni fokus u interakciji između pacijenta i ljekara i da je treba tretirati po principu „bol se bolom liječi“. Koristio je jednu formu primitivne kauterizacije u terapiji kao i mnoge ljekovite biljke npr. Myrtus Communis, Mentha Spicata.

Galen od Pergama je sljedeći veliki pionir u polju tumačenja boli. On je prvi koji je uveo eksperimente na životinjama (majmuni, stoka) i revolucionizirao je shvatanje boli pomoću tih eksperimenata dokazujući da bol nije samo senzacija koja je vezana za ljudsko postojanje. Po njegovom mišljenju bol nastaje djelovanjem vanjske agresije i unutarnjeg disbalansa usljed te agresije te je zbog tog predlagao da bol treba shvatiti kao senzaciju i znak upalog odgovora. U svojim eksperimentima uspio je dokučiti i prirodu boli i respektabilno je deskriptivno opisao skoro pa u terminologiju koju mi danas koristimo (pulsirajuća, razarajuća, probadajuća i rastežuća bol).

Rene Descartes (1596 – 1650), francuski filozof i naučnik, je jedan od prvih koji je postavio teoriju o fiziologiji boli i prvi je naučnik koji je predložio hipotezu da bol dolazi iz mozga. U svojoj knjizi „L'homme“, koja se po mnogima smatra i prvim udžbenikom fiziologije, Descartes čisto principima mehanističke fiziologije (za njega je tijelo bilo mašina, a bol bi nastala poremećajima u toj mašini) pokušava objasniti refleksni mehanizam odmicanja od štetnog stimulusa ( npr. vatre) kao i percepciju boli od strane duše ( ili mozga, mada po Descartesu ovo dvoje čini istu jedinku). Iako je Descartesov pokušaj da objasni vezu između materije i duše kad je u pitanju percepcija boli potpuno propao, njegova čista dedukcija o prirodi boli (bez ikakvog empirijskog dokaza) je uticala na istraživanje i tretman boli kroz naredna tri stoljeća. Descartesova teorija je bila da od kože do tačno određene regije mozga prolazi jedna cijev koja nosi poruku o bolnoj senzaciji. Pretpostavljao je i da presjecanje ove cijevi ili njenih dijelova (nerava, nervnih korijena ili puteva u kičmenoj moždini) može pomoći u otklanjanju boli.

Pierre Jean George Cabanis (1757 – 1808), francuski fiziolog, prvi je koji je inkorporirao psihofiziološku komponentu u doživljaj boli, a po njegovim spisima ta komponenta je bila emocija. Za Cabanisa, senizitivnost se ne može opisati izvan dimenzija zadovoljstva i boli s obzirom da kao ljudska bića ne možemo biti indiferentni na stvari koje na nas djeluju, a u ovom slučaju to je bol. Veliki udio svog života je posvetio izučavanju boli i njegova istraživanja i ideje su bile veliki korak naprijed kad je u pitanju terapija boli. Po Cabanisovom shvatanju bol je korisno afektivno iskustvo, a upravo takva razmatranja ovog francuskog fiziologa kasnije su dovela do primjene elektrošoka i elektrostimulacije u teraupetske svrhe. Smatrao je da bol nije čisto fiziološka reakcija na stimulus, već da zahtijeva i mentalnu angažovanost pacijenta koji u doživljaju boli aktivno učestvuje.

19. stoljeće predstavlja jako produktivnu epohu sa velikim brojem revolucionarnih shvatanja i otkrića na polju razumijevanja boli i njenih mehanizama djelovanja, kao i novih modaliteta u tretmanu boli. Ovo je bilo vrijeme intenzivnog eksperimentalnog rada pogotovo na strukturama i organima koji učestvuju u procesuiranju boli. Najbitnije ličnosti ovog stoljeća koje su se posvetile razumijevanju boli su bili Johannes Muller (1801-1858) , a nakon njega i Maximillian von Frey (1852-1932). Muller je, zahvaljujući napretku u funkcionisanju mikroskopa, ovjekovječio svoj rad istraživajući nervna vlakna pod objektivom što ga je dovelo do formulisanja tzv. zakona specifičnih nervnih energija. Muller je pomoću eksploracija udova amputiraca uspio formulisati zaključak tvrdeći da u tijelu postoje specifični receptori za bolne senzacije, a nazvao ih je neuroreceptorima. 

Sredina 19. stoljeća, kao i vrijeme poslije toga, obilježeni su sve češćim izbijanjem ratova što je dovelo do velike ekspanzije u pronalasku novih i iznimno efikasnih opcija za tretman boli, a neke od tih opcija i mi danas koristimo. U Engleskoj, Francuskoj i Sjedinjenim Američkim Državama pojavljuju se nove terapeutske mogućnosti sa otkrićem azotnog oksida, naučnici u Njemačkoj uspijevaju izolovati morfin, a s druge strane eter biva sintetiziran u Americi. Ovime stižemo u naše moderno doba koje karakterišu napredne klinike za liječenje boli, specijalizacije koje izučavaju i bave se tretmanom bolnih stanja ( anesteziologija i neurologija) kao i velika paleta lijekova koji su uspješni u tretmanu gotovo svih vrsta boli.

Terapija boli

Bol kao izolovan pojam je jedan od najčešćih simptoma zbog kojeg se ljudi uopće i javljaju da zatraže medicinsku pomoć. Uprkos svoj ovoj priči i stoljećima dugim istraživanjima i shvatanju fenomena boli i mnogobrojnim terapuetskim opcijama, bol i danas ostaje dijelom neshvaćena, a samim tim i neadekvatno tretirana u pojedinim slučajevima. Dosta ljudi se tokom svog života navikava na bol, nauče živjeti sa njom te i ne poduzimaju prevelik napor da tu bol i otklone. Druga skupina ljudi poseže za analgeticima i pri najmanjoj bolnoj senzaciji. Velike su razlike među ljudskim bićima u pragu boli koja postaje za njih nepodnošljiva i zahtijeva tretman. Bol od ljekara zahtijeva da je grupiše u određenu kategoriju s obzirom da različite vrste boli odgovaraju na različite vrste tretmana. Ne postoji univerzalno rješenje za bol, s tim da ovdje moram spomenuti morfin još nazvan i „God's Drug“ i njegove derivate kao što su hidromorfon, oksimorfon i heroin koji su se pokazali uspješnim u tretmanu gotovo svih vrsta boli, ali uz izuzuetno visok potencijal da izazovu ovisnost i jedni su od najfatalnijih lijekova prilikom zlouptrebe.

Vrste boli koje se liječe su: akutna, hronična, probijajuća, koštana, nervna, fantomska, prenesena bol kao i bol mekih tkiva. Ljekar je dužan da ispita prirodu i karakter , lokaciju, trajanje i ozbiljnost boli te da je svrsta u jednu od ovih kategorija i adekvatno tretira. U skladu sa velikim spektrom bolnih stanja postoji i veliki broj lijekova koji se danas koriste za njihov tretman, a sve ih jednim imenom možemo nazvati analgetici. Svaka skupina lijekova u organizmu djeluje na različit način, a većina njih se mogu svrstati u sljedeće grupe:

  • Neopioidni analgetici – lijekovi koji nisu slični morfiju (koji je opioid) i nemaju potencijal da izazovu ovisnost, a to su: acetaminofen/paracetamol, aspirin i NSAIL/nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (ibuprofen, naproxen, ketoprofen). Dostupni su u obliku tableta, kapsula, supozitorija, krema i injekcija i među najkorištenijim lijekovima na svijetu su već skoro cijelo stoljeće. Mogu se dodati slabim opijatima da pojačaju njihovo dejstvo (sinergični efekat).
  • Slabi opijati – lijekovi koji su slični morfiju, ali nisu potentni kao morfij. U ovu grupu spadaju npr. kodein i tramadol.
  • Kombinacija neopoidnih lijekova i opijata – posebna farmakološka formulacija, jako uspješna u tretmanu boli, čine je neopijatni lijek i slabi ili jaki opijat npr. paracetamol + hidrokodon kombinacija.
  • Jaki opijati – lijek kao što je morfij ili njemu slični lijekovi koji imaju izuzetno veliki potencijal da izazovu ovisnost, ali imaju najjače analgetsko dejstvo ( morfij, oksikodon, fentanil, remifentanil i dr.)

Anestetici – kao što je ketamin, lijek koji se primarno koristi za održavanje anestezije. Koristi se uspješno i u analgeziji, a ima i druge primjene (depresija, PTSP). Izuzetno je povoljan jer funkcija srca i disanje pri njegovoj primjeni ostaju očuvani za razliku od opijata koji mogu pri neadekvatnoj dozi uvesti pacijenta u respiratorni arest.

Kanabis i kanabinoidi – koristi se u medicinske svrhe stoljećima unazad. Kanabidiol (CBD) je vrsta kanabinoida koji se nalazi u kanabisu, a zaslužen je za analgetski učinak ove biljke. Iako su studije o korištenju kanabisa u tretmanu boli trenutno u toku diljem svijeta, mnoge države su već legalizovale, označile sigurnim i preporučile upotrebu ulja kanabisa za terapiju boli, pogotovo hronične kancerske boli, neuropatske boli i fibromijalgije kao i boli izazvane artritisom. Postoje i studije koje govore o tome da CBD koncentrisana ulja mogu biti alternativa ljudima koji su ovisni o medikamentima kad je u pitanju otklanjanje boli (pogotovo opijatima) pošto imaju mali ili gotovo nikakav adiktivni potencijal, a ne uzrokuju negativne neželjene efekte.

Nefarmakološki tretman (tretman koji ne uključuje lijekove) – podrazumijeva psihoterapiju i savjetovanje. Svakako da se bol ne može odvojiti od ljudskog postojanja, a znamo da psihička struktura individue dosta utiče na iskustvo boli tako da nekim ljudima odgovara i ovaj vid terapije uprkos tome što im lijekovi možda nisu bili od prevelike pomoći. U nefarmakološki tretman još spadaju: akupunktura, bioelektrična terapija, elektromišićna stimulacija, transkutana električna nervna stimulacija (TENS) hladne/vruće obloge, masaža, yoga, tai chi, tehnike relaksacije i mnoge druge; zaista je neiscrpna lista nefarmakoloških modusa tretmana i trebalo bi poseban članak izdvojiti da se samo o tome piše.


Reference:

  1. https://medlineplus.gov/pain.html
  2. https://medlineplus.gov/genetics/condition/congenital-insensitivity-to-pain/
  3. https://medlineplus.gov/genetics/condition/paroxysmal-extreme-pain-disorder/
  4. https://www.medicalnewstoday.com/articles/145750#causes
  5. https://www.hopkinsmedicine.org/pain/blaustein_pain_center/patient_care/what_is_pain.html
  6. https://www.britannica.com/science/pain
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534269/
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3438523/
  9. https://www.everydayhealth.com/pain-management/how-pain-works.aspx#:~:text=The%20spinal%20cord%20carries%20the,brain%20that%20processes%20the%20message.
  10. https://journals.lww.com/spinejournal/Citation/1999/10150/Ren__Descartes__Physiology_of_Pain.10.aspx
  11. https://www.pathways.health/pain-a-historical-perspective-of-pain-theories/
  12. https://crimsonpublishers.com/rmes/pdf/RMES.000567.pdf
  13. https://www.historytoday.com/archive/history-medicine-history-pain
  14. https://www.practicalpainmanagement.com/pain/history-pain-brief-overview-17th-18th-centuries
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5549367/
  16. https://www.webmd.com/pain-management/guide/pain-management-treatment-care
  17. https://www.drugs.com/article/pain-management.html
  18. https://www.healthline.com/health/cbd-oil-for-pain

Prva laboratorijska analiza krvi za ranu dijagnozu glioblastoma

By Eldar Pezer • 07 Feb, 2024
Britanski naučnici razvili su prvu laboratorijsku analizu krvi koja može otkriti određene vrste malignih tumora mozga. Trenutno ne postoje neinvazivni ili neradiološki testovi za neoplazme mozga. Ovaj jednostavan test bi mogao smanjiti potrebu za invazivnim operacijama koje se trenutno koriste za postavljanje dijagnoze nekih tumora mozga, što bi moglo omogućiti ranije otkrivanje bolesti i time ubrzati terapiju i potencijalno povećati stopu preživljavanja pacijenata sa jednim od najsmrtonosnijih oblika malignih tumora mozga. Onkolozi, kao i neurolozi pozdravili su ovaj napredak, rekavši da je test jeftin i da bi ga bilo lako primijeniti u kliničkoj praksi. Specijalisti ističu da bi ovakva dijagnostička procedura bila posebno korisna za pacijente sa "nedostupnim" ili teško dostupnim tumorima mozga, kojima bi rana dijagnoza i terapija uveliko poboljšala prognozu. Naučnici iz Centra izvrsnosti za istraživanje tumora mozga (Brain Tumour Research Centre of Excellence), koji vode Imperial College London i Imperial College Healthcare NHS Trust, proveli su prve studije kako bi procijenili da li test može tačno otkriti glijalne tumore, uključujući: glioblastom (GBM), najčešće dijagnostifikovan tip visoko malignih tumora mozga kod odraslih; astrocitoma i oligodendroglioma. Otkrili su da je test imao "visoku analitičku osjetljivost, specifičnost i preciznost", prema studiji objavljenoj u International Journal of Cancer. Naučnici se sada nadaju da će provesti daljnje studije u Velikoj Britaniji kako bi potvrdili rezultate, ako budu uspješni, očekuje se da bi pacijenti mogli imati koristi od novog testa već za dvije godine. „TriNetra-Glio“ je nalaz krvi razvijen uz financijsku pomoć „Datar Cancer Genetics“. Koristi mehanizam koji izoluje glijalne ćelije koje su se odvojile od tumoroznog tkiva, koje se nalaze u cikulaciji, identifikacijom glija u cirkulaciji (circulating glial cells (CGCs)), test je visoko specifičan (100%) i analitički senzitivan (95%), za glijalne malignitete (GLI-M) i može diferencirati različite graduse (II–IV) i podtipove. Bez obzira na spol, godine, najčešće lijekove ili druge serumske faktore. Izolovane ćelije se zatim identifikuju pomoću flourescentne immunohistohemije.

Svjetski dan borbe protiv raka

By Ajla Sadović • 04 Feb, 2024
Uvod Svake godine od raka umire oko deset miliona ljudi, što je više od HIV/AIDS-a, malarije i tuberkuloze zajedno. To je uzrok svake šeste smrti i jedan od najvećih zdravstvenih problema u svijetu. S našim trenutnim znanjem, vjerujemo da se barem jedan od tri slučaja raka može spriječiti. Pušenje, izlaganje suncu, loša prehrana, konzumiranje alkohola i neadekvatna tjelesna aktivnost značajni su čimbenici rizika koji se mogu modificirati. Naše vrijeme za djelovanje je sada! #worldcancerday 

Lemierrov sindrom

By dr. Almedina Spiljak • 23 Jan, 2024
Lemierrov sindrom je rijetka komplikacija orofaringealnih infekcija, koja podrazumjeva širenje infekcije na lateralne zidove ždrijela uz posljedični razvoj septičnog tromboflebitisa unutrašnje jugularne vene. Etiologija Najčešći uzrok nastanka ovog sindroma su bakterije, konkretno bakterija Fuscobacterium necrophorum, koja je uzročnik u čak 57% slučajeva. Pomenuta bakterija je inače sastavni dio normalne bakterijske flore orofarinksa, gastrointestinalnog kao i genitourinarnog trakta žena. Mikroorganizmi koji također mogu dovesti do razvoja Lemierrovog sindroma su Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, GAS i druge beta-hemolitičke streptokoke, Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus, Arcanobacterium haemolyticum, Klebsiella pneumoniae, Eikenella corrodens, Enterococcus sp., Proteus sp., i Bacteroides sp. Epidemiologija Incidenca Lemierrovog sindroma u vremenu prije otkrića i primjene antibiotika je bila iznimno visoka. U prilog tome govori i podatak da je prije ere antibiotika stopa mortaliteta iznosila 90%, a da se upotrebom antibiotika spustila na 4-12%. Patofiziologija Lemierrov sindrom se gotovo bez izuzetka javlja kod pacijenata, koji su prethodno bili u potpunosti zdravi i nisu bolovali ni od kakvih hroničnih bolesti. Tri su glavna stadija sindroma: 1. infekcija 2. invazija u okolno tkivo 3. metastatsko širenje bakterija u druge organe Za razvoj infekcije neophodno je oštećenje sluznice kroz koju je omogućen daljnji prodor patogena, jer je poznato da Fuscobacterium necrophorum ne invadira neoštećenu, zdravu sluznicu. Postojanje prethodne infekcije, doprinosi razvoju pogodnih uvjeta za nastanak sekundarne infekcije. Nakon oštećenja sluznice, patogen se širi u okolna tkiva, parafaringelani prostor te meka tkiva vrata, a daljnjim napredovanjem infekcija zahvata unutrašnju jugularnu venu, invadira njenu stijenku, uzrokujući krvarenje te u skladu s tim i koagulaciju, što dovodi do stvaranja trombotske mase unutar vene. Najčešći ishod nastale situacije je fragmentacija tromba te stvaranje embolusa. Oslobađanje tih embolusa u sistemsku cirkulaciju rezultira diseminacijom Fuscobacterium necrophorum u pluća, jetru, zglobove, mišiće, bubrege te pleuru. Pluća su najčešće mjesto metastatske infekcije, prisutna u 80% do 97% slučajeva. Lemierrov sindrom najčešće započinje kao orofaringealna infekcija, a rjeđe kao otitis media, parotitis, sinusitits, mastoiditis ili odontogena infekcija. Ostali rijetki uzroci uključuju traumu kao i maligne procese glave i vrata. Klinička slika Kliničku sliku karakterizira pojava općih i lokalnih simptoma. Opći simptomi i znaci su groznica, malaksalost, povećani limfni čvorovi, otok vrata, dehidracija, glavobolja i mučnina. U početnoj fazi bolesti lokalni simptomi ovise o samoj primarnoj infekciji. Najčešće je to tonzilofaringitis, ali može biti i sinusitis, otitis, parotitis, mastoiditis, odontogena infekcija, povrede u području glave i vrata te maligni procesi. Povišena temperatura najčešći je nalaz kliničkog pregleda, koji je prisutan u 92% do 100% slučajeva. Atipična klinička slika se može prezentirati epi napadima i sljepilom. Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkog pregleda, mikrobioloških pretraga te radioloških snimaka. Kliničko postavljanje dijagnoze započinje kliničkim pregledom, a potom uzimanjem uzoraka krvi za laboratorijske analize te hemokulture. U krvnoj slici se mogu naći leukocitoza, povišen CRP, povišena sedimentacija eritrocita, trombocitopenija , a u slučaju postojanja abnormalne funkcije jetre povišen bilirubin. U slučaju pojave tegoba vezanih za pluća, koje ukazuju na metastatsko širenje infekcije, mogu se uraditi i RTG ili CT snimak pluća . U dijagnozi tromboze vene jugularis interne nam može pomoći ultrazvučni pregled vrata. Tretman Terapija Lemierrovog sindroma može biti antibiotska, antikoagulantna ili pak hirurška. Prvi lijek izbora kada su u pitanju antibiotici jesu penicilini, dok su alternative cefalosporini, metronidazol i klindamicin. U terapiji je preporučena i kombinacija penicilina i metronidazola , budući da se razvojem infekcije u parafaringealnom područuju vrata stvaraju uslovi povoljni za anerobne bakterije, a metronidazol ima veliku učinkovitost upravo na te mikroorganizme. Antibiotici se u početku terapije primjenjuju intravenski , dok prelazak na oralnu primjenu zavisi od brzine oporavka ili dok pacijent ne postane afebrilan. Predloženo trajanje terapije je u prosjeku oko 3-6 sedmica , u skladu sa pacijentovim odgovorom na terapiju. Spori odgovor na antibiotsku terapiju može nastati kao posljedica toga da su veće nakupine gnoja na mjestima, koja ne podliježu drenaži. Druga je mogućnost da se infekcija nalazi na mjestu gdje je penetracija antibiotika slaba, a treća je rezistencija Fuscobacterium necrophorum na neke antibiotike. Kada je u pitanju antikoagulantna terapija , ista se primjenjuje u slučajevima kada je došlo do potpune tromboze vene, dok se kod djelomičnme tromboze takva terapija izbjegava. Antikoagulatna terapija se također koristi u slučaju kad tromboza uključuje sigmoidni ili kavernozni sinus. Prvi lijek izbora bio bi heparin , a za dugotrajnije liječenje niskomolekularni heparin. Ovaj tip terapije još uvijek je kontroverzan, jer postoji opasnost od pojave krvarenja. Hirurški dio terapije sastoji se od drenaže apscesa. Literatura 1. Habib S, Rajdev K, Siddiqui AH, Azam M, Memon A, Chalhoub M. Septic emboli of the lung due to Fusobacterium necrophorum, a case of Lemierre’s syndrome. Respir Med Case Rep [Internet]. 2019 Jun 2 [cited 2019 Aug 31];28. 2. Scopel Costa B, Filipe da Paz Scardua E, Loss dos Reis W, Nascimento Silva D, Rangel Pereira TC, Vaz SL, et al. Thoracic pain associated with an odontogenic infection: an unusual Lemierre’s syndrome. Spec Care Dentist. 2019;39(4):441–5. 3. Riordan T, Wilson M. Lemierre’s syndrome: more than a historical curiosa. Postgrad Med J. 2004;80(944):328–34. 4. Colbert C, McCormack M, Eilbert W, Bull L. Lemierre Syndrome as a Complication of Laryngeal Carcinoma. Clin Pract Cases Emerg Med. 2018;2(1):78–81. 5. Allen BW, Bentley TP. Lemierre Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 6. Osowicki J, Kapur S, Phuong LK, Dobson S. The long shadow of Lemierre’s syndrome. J Infect. 2017;74(17): 47–53. 7. Scopel Costa B, Filipe da Paz Scardua E, Loss dos Reis W, Nascimento Silva D, Rangel Pereira TC, Vaz SL, et al. Thoracic pain associated with an odontogenic infection: an unusual Lemierre’s syndrome. Spec Care Dentist. 2019;39(4):441–5.

Pertussis – Veliki kašalj

By dr. Belma Muratović • 19 Jan, 2024
Veliki kašalj (pertussis) je infektivno oboljenje respiratornog sistema izazvano bakterijom Bordetella pertussis . Bordetella pertussis je gram negativna bakterija koja je specifično patogena za ljudsku vrstu. Ona se prikači za trepljasti epitel respiratornog sistema gde luči različite toksine, uključujući i Pertussis toksin, koji izazivaju paralizu treplji, zapaljenje i otežano izbacivanje sekreta iz disajnih puteva. Klinička slika Inkubacioni period obično traje od 7-10 dana i klinička slika kod odojčadi i male dece prolazi kroz 3 stadijuma . Svaki stadijum traje od 1-3 nedelje, a većina pacijenata se oporavlja 2-3 meseca. Težina kliničke slike je različita i dominiraju različiti simptomi u zavisnosti od slučaja. Kataralni stadijum: oboleli često imaju normalnu telesnu temperaturu, malaksalost, bol u grlu, rinoreju, suzenje, kijanje i blagi progresivni suvi kašalj. U ovom stadijumu lekari često zanemaruju dijagnozu velikog kašlja jer ovi znaci i simptomi oponašaju one kod drugih virusnih infekcija. Paroksizmalni stadijum: oboleli imaju napade intenzivnog i jakog kašlja (5 do 10 paroksizama) koji traju nekoliko minuta i povezani su sa cijanozom, proptozom oka, izbočenjem jezika, salivacijom, stvaranjem guste oralne sluzi, suzenje očiju. U ovoj fazi se manifestuje klasičan znak pertusisa, inspiratorni urlik. Paroksizmi kašlja mogu biti posledica dejstva toksina ili stvrdnjavanja sluzi koja se teško uklanja iz traheje, bronhija ili bronhiola. Paroksizmi mogu biti izazvani stimulusima kao što su plač, smeh i jedenje. Takvi paroksizmi se često javljaju noću i učestalost se povećavaju tokom prve 1 do 2 nedelje ove faze, sa postepenim opadanjem nakon toga. U paroksizmalnoj fazi, pacijenti takođe mogu iskusiti povraćanje (posttusivno povraćanje), umor i respiratornu iscrpljenost.The Rekonvalescentni stadijum: paroksizmi kašlja se povlače po učestalosti, trajanju i težini. Međutim, blagi, hronični, neparoksizmalni kašalj može trajati do 6 nedelja. Kod dece koja su imala klasični tip pertusisa, paroksizam kašlja se može ponoviti ako dete dobije drugu virusnu infekciju. Adolescenti i odrasli imaju znakove i simptome slične onima kod novorođenčadi i dece, ali blaže. Komplikacije: Odloženo kliničko prepoznavanje velikog kašlja će verovatno dovesti do kliničkih komplikacija i posledica. Mala deca su u najvećem riziku od ozbiljnih posledica, kao što su respiratorna insuficijencija i smrt. U SAD-u više od polovine dece kojima je dijagnostikovan veliki kašalj su hospitalizovana, a kao komplikaciju imaju apneu, upalu pluća, konvulzije ili plućnu hipertenziju. Lakše komplikacije su zapaljenje srednjeg uva, sinusitis, gubitak u telesnoj masi, sinkopa, prelomi rebara, urinarna inkotinencija, koinfekcija virusom (RSV, influenca A i B, rinovirus). Dijagnostika : Vrlo često, klinička slika i dobro uzeta anamneza nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze velikog kašlja. Blago povećanje broja leukocita i izražena limfocitoza su klasični markeri velikog kašlja i pokazalo se kao korisni pokazatelji bolesti ako se posmatra sa tipičnim simptomima ili pozitivnim mikrobiološkim testom. Zlatni standard je kultura brisa grla , ali je problem što su potrebne posebne hranljive podloge i što se na rezultat čeka 7-10 dana. Bris grla je najbolje uzeti u ranom stadijumu bolesti (kataralnoj fazi). PCR je brzo sredstvo za laboratorijsku dijagnozu u okolnostima u kojima je verovatnoća pozitivne kulture niska- u kasnijim stadijumima bolesti. Serologija nam takođe može pomoći, jer prirodna infekcija bakterijom B. pertussis je praćena povećanjem serumskih nivoa IgA, IgM i IgG antitela na specifični antigen pertusisa, dok primarna imunizacija dece indukuje uglavnom IgM i IgG antitela. Lečenje : Standardni antibiotici za lečenje velikog kašlja su makrolidi . Izazivač je osetljiv na makrolidne antibiotike. Klasično se daju eritromicin i azitromicin. Eritromicin se kod dece daje u dozi 40-50mg/kg/ dnevno podeljeno u 4 doze u periodu od 14 dana, a kod odraslih 2g/dnevno podeljeno u 4 doze u periodu od 14 dana. Azitromicin se kod odojčadi mlađih od 6 meseci daje 10mg/kg u jednoj dozi prvi dan, zatim 5mg/kg/dnevno u jednoj dozi od 2-5 dana lečenja. Kod starije dece se daje 10mg/kg/dnevno u jednoj dozi 5 dana, a kod odraslih 500mg dnevno u jednoj dozi prvi dan,a od 2-5 dana 250mg dnevno u jednoj dozi. Daju se i klaritromicin i trimetoprim-sulfametoksazol, čije doziranje možete videti u tabeli (Preuzeto iz Nelson textbook of pediatrics, 20th edition).

Merry Christmas Coronary

By Eldar Pezer • 30 Dec, 2023
Merry Christmas Coronary je pojava koju karakteriše povećanje smrtnosti od srčanih bolesti tijekom zimskih praznika, posebno oko Božića i Nove godine. Istraživanja su pokazala da je u SAD-u broj smrtnih slučajeva od ishemijske srčane bolesti za oko trećinu veći u decembru i januaru nego u ljetnim mjesecima. Ovaj fenomen nije povezan samo s hladnijim temperaturama, jer se javlja i u područjima s blagom klimom, kao i na južnoj hemisferi gdje je decembar ljetni mjesec. Mogući uzroci Merry Christmas Coronary su stres, prejedanje, nedostatak vježbanja, zanemarivanje simptoma i odgađanje liječenja tijekom praznika. Stres može povećati krvni pritisak, ubrzati rad srca i potaknuti upalne procese koji mogu oštetiti endotel. Prejedanje može dovesti do pogoršanja holesterola, šećera i triglicerida u krvi, što također može oštetiti krvne žile i povećati rizik od začepljenja koronarnih arterija. Nedostatak vježbanja može smanjiti fizičku kondiciju i otpornost na stres, kao i doprinijeti debljanju i metaboličkom sindromu. Zanemarivanje simptoma i odgađanje liječenja mogu biti fatalni, jer srčani udar može dovesti do smrti. Mnogi ljudi možda ne žele pokvariti praznično raspoloženje ili smetati svojim bližnjima i ignorišu znakove upozorenja kao što su bol u prsima, otežano disanje, znojenje, mučnina ili vrtoglavica. Kako bi se spriječio Merry Christmas Coronary, važno je voditi računa o zdravlju srca tokom cijele godine, ali posebno tijekom praznika. Neki savjeti za zdrave praznike su: - Ograničite unos alkohola, soli, šećera i masnoća - Jedite više voća, povrća, žitarica i ribe - Vježbajte, barem 30 minuta dnevno - Izbjegavajte pušenje i izloženost duhanskom dimu - Naspavajte se dovoljno i opustite se - Potražite podršku od porodice i prijatelja ako se osjećate usamljeno ili depresivno - Uzmite svoje lijekove kao je propisano - Ne ignorišite simptome srčanog udara i potražite hitnu medicinsku pomoć ako se pojave Merry Christmas Coronary je ozbiljan zdravstveni problem koji se može spriječiti ili liječiti ako se poduzmu odgovarajuće mjere. Ne dopustite da vam srce ispašta zbog praznika. Uživajte u nastupajućim danima na zdrav i siguran način.

FIBROMYALGIA

By mr.sci. Đenisa Tatarević Džaferović i mr.sci Demir Džaferović • 30 Dec, 2023
Brojni kliničari se susreću sa pacijentima čiji se hronični rasprostranjeni muskuloskeletni bolovi ne mogu jednostavno objasniti. Fibromialgija je oboljenje koje karakteriše hronična bol muskuloskeletnog sistema koja može biti udružena sa umorom, insomnijom, jutarnjom ukočenosti zglobova, depresijom, anksioznošću te problemima sa pamćenjem i pažnjom. Fibromialgija kao fizičko oboljenje je dugo vremena bila kontraverzna. Razlog tome je što ljekari uprkos tome što prepozaju simptome fibromialgije kao ozbiljne zdravstvene tegobe, etiketiranjem pacijenata ovom dijagnozom potencijalno mogu dodatno opteretiti resurse zdravstvenog sistema. Međutim, dokazi upućuju na suprotno. Kada pacijenti sa ovim stanjem dobiju adekvatnu dijagnozu smanjuje se broj uputnica, dijagnostičkih pretraga i drugih intervencija. Prevalenca Procjenjuje se da oko 2 do 3% svjetske populacije boluje od fibromialgije. Ranije se smatralo da je fibromialgija oboljenje koje se isključivo javlja kod žena. Međutim, novija istraživanja su dokazala da muškarci također obolijevaju od ovog stanja. Sa novijim kliničkim smjernicama i istraživanjima prevalenca proporcija dijagnosticiranih žena pada sa nekadašnjih 95% na 60% na globalnom nivou. Etiologija Uzrok oboljenja je u potpunosti nepoznat. Istraživani su brojni neurotransmitori, hormoni te peptidi koji bi potencijalno mogli biti povezani sa patogenezom fibromialgije, ali još uvijek ne postoji sigurno objašnjenje koje stoji iza ovog stanja. Smatra se da kombinacija bioloških, psiholoških i socijalnih faktora imaju velik utjecaj na razvoj i intenzitet ovog stanja. Klinička slika Fibromialgija iako je zastupljena u oba pola, ipak je malo češća kod žena. Javlja se između 30 i 60 godine života. Pacijenti se žale na dugotrajne bolove širom cijelog tijela koji relativno slabo reaguju na anlgetike. Iscrpljenost je česta i javlja se nakon minimalnih napora i aktivnosti. Insomnia kao i drugi problemi sa spavanjem su vrlo često prisutni kod ovih pacijenata. Oko 20% pacijenata koji boluju od fibromialgije imaju udružene psihičke tegobe najčeće u vidu depresije i anksioznosti.

Fiziološki šumovi kod dece

By dr. Belma Muratović • 17 Dec, 2023
Fiziološki (funkcionalni) šumovi najčešće nastaju na mestima povezivanja struktura nesrazmernih po veličini. Ovako nastao poremećaj protoka može izazvati vibriranje mekotkivnih struktura, što dovodi do nastanka šuma. Procenjuje se da se kod oko 80% dece u nekom razdoblju života može čuti funkcionalni šum na srcu. Nazivaju se i šumovima zdravog srca. Osnovne karakteristike funkcionalnih šumova su da su sistolni ili kontinuirani, a nikad dijastolni, intenzitet im nije veći od III stepena , nisu udruženi sa pojavom trila, nižeg su ili srednjeg tonaliteta i mogu imati muzikalan karakter . Svi funkcionalni šumovi se pojačavaju u anemiji, ležećem položaju, naporu i pri povišenoj telesnoj temperaturi odnosno u uslovima koji povećavaju udarni volumen srca . Svi fiziološki šumovi su praćeni urednim EKG zapisom i urednim ultrazvukom srca. Najčešći funkcionalni šum kod dece je vibratorni (Still-ov) šum . To je kratak ejekcioni muzikalni sistolni šum, nižeg ili srednjeg tonaliteta, intenziteta I-III stepena. Ovaj šum nastaje na početku ili u sredini sistole, lokalizovan je duž leve ivice sternuma sa ograničenom propagacijom i znatno je glasniji u ležećem, a slabiji u sedećem položaju. Najčešće se javlja kod dece uzrasta 3-7 godina.

Historija je sada: odobrena prva CRISPR-Cas9 genska terapija za anemiju srpastih ćelija i β-talasemiju

By Eldar Pezer • 10 Dec, 2023
Ovaj časopis je prije nešto više od dvije godine sa interesovanjem pisao o potencijalu CRISPR-Cas9-a ( članak ). Danas nastavljamo pisati o ovom historijskom terapijskom modalitetu, čija važnost je potvrđena dodjelom Nobelove nagrade 2020.g. Emmanuelle Charpentier i Jennifer Doudni za „razvoj prezicne tehnologije uređivanja genoma“. Nevjerovatna je činjenica da Science 2008. piše: „Human Fetal Hemoglobin Expression Is Regulated by the Developmental Stage-Specific Repressor BCL11A” *, a da nakon samo 15 godina imamo odobrenu terapiju o kojoj autor tada govori. 16. novembra ove godine agencija za lijekove Ujedinjenog Kraljevstva (MHRA) odobrila je terapiju koja se temelji na modifikaciji ekspresije gena koji diktiraju dvije rijetke hemoglobinopatije: anemiju srpastih ćelija i β-talasemiju . Terapija je nazvana Casgevy i prvi put koristi naprednu molekularnu tehnologiju poznatu kao CRISPR . U redovima koji slijede objasniti ćemo je CRISPR, kako radi Casgevy nastavljajući rad kolege Kosijera koji je pisao u ovom časopisu. CRISPR je skraćenica od C lustered R egularly I nterspaced S hort P alindromic R epeats, a u svojoj osnovi je ponovljena kratka sekvenca nukleotida koje se nalaze u genomima prokariota npr. bakterija. Te sekvence su izvedene iz DNK patogena, npr. virusa koji su ranije inficirali bakterije i služe za zaštitu bakterija od budućih infekcija istim patogenima. Bakterije mogu prepoznati i izrezati DNK virusa pomoću posebnih enzima koji se zovu CRISPR-asocirani proteini (Cas). Time vrše ključnu ulogu u antiviralnom odgovoru. Jedan od najpoznatijih i najčešće korištenih enzima je Cas9, CRISPR-Cas9 je postao široko korišten alat za uređivanje genoma u mnogim organizmima pa i kod ljudi. Ova tehnologija je postala poznata široj zajednici nakon što je 2018. godine, He Jiankui, ljekar iz Kine objavio da su rođene prve bebe imune na HIV . Implatirao je 2 embrija sa izmjenjenim CCR5 genom. Rođene su tri bebe koje su danas zdrave dok je He isključen iz naučne zajednice odslužio trogodišnju zatvorsku kaznu. Popularizaciji CRISPR-Cas9 je pridonio i dokumentarac Human Nature. Uređivanje genoma predstavlja promjenu sekvence DNK u ćeliji i koristi za ispravljanje grešaka u genima koji uzrokuju bolesti, dodavanje novih funkcija ili karakteristika, ili istraživanje uloge gena u biologiji i medicini. CRISPR-Cas9 radi tako što koristi molekulu RNK koja služi kao vodič za pronalaženje i ciljanje određenog dijela DNK u genomu. Kada Cas9 dođe do ciljanog mjesta, on reže oba lanca DNK i omogućava umetanje, brisanje ili zamjenu dijelova DNK. Ovaj proes se naziva genska terapija . Casgevy je genska terapija koja koristi CRISPR-Cas9 za liječenje anemije srpastih ćelija i β-talasemije, dvije nasljedne bolesti krvi koje su uzrokovane mutacijama u genima koji kodiraju hemoglobin. Casgevy se primjenjuje tako što se uzmu heatopoeetične multipotentne matične ćelije iz koštane srži pacijenata i koriste CRISPR-Cas9 za uređivanje gena BCL11A koji sprječava proizvodnju oblika hemoglobina koji se stvara samo u fetusima, zvanog fetalni hemoglobin (HbF) . Fetalni hemoglobin ima veći afinitet za kisik u odnosu na odrasli hemoglobin (HbA). Modifikacijom ekspresije ovog gena, Casgevy omogućava proizvodnju fetalnog hemoglobina, koji se ne odlikuje patologijom hemoglobina kao kod ljudi s anemijom srpastih ćelija ili β-talasemijom. Fetalni hemoglobin je ključni mehanizam koji se može koristiti u budućim terapijama anemije srpastih ćelija i beta-talasemijje. Prije nego što se genski modifikovane matične ćelije vrate u koštanu srž potrebno je da se za to steknu uslovi, a oni jesu da se domaćin pripremi kako bi se spriječilo odbacivanje (graft vs host) od strane imunološkog sistema te spriječile autouimune i aloimune bolesti koje bi mogle slijediti nakon ovakvih transplantacija. Nakon pripreme pacijenta, genski uređene matične ćelije se vraćaju u tijelo putem infuzije, slične transfuziji krvi. Mijeloidne matične ćelije onda koloniziraju koštanu srž i počinju proizvoditi crvena krvna zrnca koja sadrže fetalni hemoglobin. Casgevy je prva odobrena terapija za uređivanje gena koja koristi CRISPR-Cas9 tehnologiju i predstavlja veliki korak naprijed kako za hematologiju tako i za gensku i CRISPRtehnologiju. Nakon što je odobrena u Ujedinjenom Kraljevstvu, očekuje se da će biti odobrena i u drugim zemljama, prije svega u SAD-u. Objava odluke FDA je najavljena za 8 decembar. Iskreno se radujem danu kada će genska terapija biti mogućnost u našoj domovini. *Vijay G. Sankaran et al. Human Fetal Hemoglobin Expression Is Regulated by the Developmental Stage-Specific Repressor BCL11A.Science 322,1839-1842(2008).DOI: 10.1126/science.1165409 Literatura: 1. The First CRISPR Drug: Vertex Pharmaceuticals’ Casgevy Wins U.K. Approval for Sickle Cell Disease (genengnews.com) 2. Scientist who edited babies’ genes says he acted ‘too quickly’ | Gene editing | The Guardian

Infekcija virusom humane imunodeficijencije (HIV)

By dr. Barabara Knežević • 01 Dec, 2023
Virus humane imunodeficijencije (HIV) je retrovirus. Restrovirusi su RNA virusi čije je glavno obilježje sposobnost umnažanja (replikacije) mehanizmom reverzne transkripcije kojim nastaje kopija DNA koja se ugrađuje u genom stanice domaćina. Svijetu su poznata dva tipa HIV-a: HIV-1 i HIV-2. Uzročnik većine infekcija je HIV-1, ali značajan udio infekcija uzrokuje i HIV-2 - osobito u dijelovima zapadne Afrike. Epidemiologija Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) procjenjuje da je 2022. oko 39 milijuna ljudi diljem svijeta, uključujući 1,5 milijuna djece (< 15 godina), živjelo s HIV-om – od toga 53% bile su žene i djevojke. U 2022. novozaraženih je bilo približno 1,3 milijuna. Među osobama koje žive s HIV-om u 2022., otprilike 86% je znalo svoj HIV status, a 76% je pristupilo liječenju. Oko 630 000 ljudi umrlo je od bolesti povezanih s AIDS-om, u usporedbi s 2,0 milijuna 2004. i 1,3 milijuna 2010. godine. Zahvaljujući međunarodnim naporima, od 2022. procjenjuje se da je 29,8 milijuna ljudi koji žive s HIV-om imalo pristup antiretrovirusnoj terapiji (u usporedbi sa 7,7 milijuna u 2010.), dramatično smanjujući smrtnost i prijenos u mnogim zemljama. Prijenos HIV infekcije Putevi prijenosa virusa su nezaštićeni spolni odnos sa neliječenom HIV inficiranom osobom (u najveći rizik se svrstava nezaštićeni analni spolni odnos zbog najosjetljivije sluznice, a kao rjeđi načini prijenosa slijede vaginalni i oralni), korištenje igala i ostalog pribora za injektiranje droga koje je prethodno koristila osoba koja je inficirana HIV-om, primanje neprovjerene transfuzije krvi, organa i stanica zaražene osobe (danas je rizik vrlo mali jer se svi darivatelji krvi, organa i tkiva prethodno testiraju na HIV, sifilis i hepatitis C), s neliječene HIV pozitivne majke na njezino dijete tijekom trudnoće, poroda i dojenja. Tjelesne tekućine kao što su slina, suze i znoj, ne sadrže virus u količini dovoljnoj za nastanak zaraze. Dokazano je da osobe s HIV infekcijom liječene antiretrovirusnom terapijom, koje imaju nemjerljive količine virusa u krvi, ne prenose virus spolnim putem svojim partnerima. Patofiziologija HIV infekcije Cijeli proces odvija se u limfocitima T u koje virus prodire pomoću CD4 molekula i kemokinskih receptora za koje će se vezati. Nakon pričvršćivanja, HIV RNA i pripadajući enzimi otpuštaju se u stanicu domaćina. Za početak virusne replikacije nužno je postojanje reverzne transkriptaze - RNA ovisna DNA polimeraza. Ona kopira HIV RNA, proizvodeći potom provirusnu DNA. Ovaj mehanizam kopiranja sklon je greškama, što rezultira čestim mutacijama, a time i novim genotipovima HIV-a. Na taj se način olakšava stvaranje različitih oblika virusa koji se mogu oduprijeti kontroli imunološkog sustava domaćina i antiretrovirusnih lijekova. Provirusna DNA potom ulazi u jezgru stanice domaćina i integrira se u DNA domaćina. Cijeli proces ulaska i integracije odvija se pomoću HIV enzima - integraze. Sa svakom staničnom diobom, integrirana provirusna DNA se udvostručuje zajedno s DNA domaćina. Nakon toga, provirusna HIV DNA može se prepisati u HIV RNA i prevesti u HIV proteine, kao što su glikoproteinske ovojnice 41 i 120. Ovi HIV proteini se sastavljaju u HIV virione na unutarnjoj membrani stanice domaćina i pupaju sa površine stanice unutar ovojnice modificirane ljudske stanične membrane. Svaka stanica domaćina može proizvesti tisuće viriona. AIDS je rezultat kontinuirane i dosljedne replikacije HIV-a. Velika brzina replikacije HIV-a i visoka učestalost transkripcijskih pogrešaka pomoću HIV reverzne transkriptaze rezultiraju mnogim mutacijama, povećavajući mogućnost stvaranja sojeva otpornih na imunitet domaćina i lijekove. Klinička slika Na samom početku primarna HIV infekcija može biti asimptomatska ili uzrokovati prolazne nespecifične simptome (akutni retrovirusni sindrom). Akutni retrovirusni sindrom obično počinje unutar 1 do 4 tjedna od infekcije i traje 3-14 dana. Neki od simptoma su groznica, malaksalost, umor, grlobolja, artralgija, generalizirana limfadenopatija i septički meningitis. Ponekad, zbog svoje sličnosti, simptomi mogu podsjećati nadruge bolesti, npr. infektivne mononukleoze ili nespecifičnog virusnog sindroma. ​Nakon što prvi simptomi nestanu, većina pacijenata, čak i bez liječenja, nema simptome ili ima samo nekoliko blagih, povremenih, nespecifičnih simptoma. Simptomi tijekom ovog relativno asimptomatskog razdoblja mogu biti posljedica izravno HIV-a ili oportunističkih infekcija. Najčešći su limfadenopatija, bijeli plakovi zbog oralne kandidijaze, herpes zoster, proljev, umor, vrućica s povremenim znojenjem itd. Asimptomatske, blage do umjerene citopenije (npr. leukopenija, anemija, trombocitopenija) također su česte. Sindrom stečene imunodeficijencije (AIDS) AIDS se definira kao HIV infekcija s jednim ili više od sljedećeg: · Jedna ili više bolesti koje definiraju AIDS · Broj CD4+ T limfocita < 200/mcL · Postotak CD4+ stanica od ≤ 14% od ukupnog broja limfocita Bolesti koje definiraju AIDS uključuju: · Ozbiljne oportunističke infekcije · Određeni karcinomi (npr. Kaposijev sarkom, ne-Hodgkinov limfom ) za koje je predisponirana neispravna stanično posredovana imunost · Neurološka disfunkcija · Sindrom iscrpljivanja Dijagnoza i dijagnostički testovi Otkrivanje antitijela na HIV osjetljivo je i specifično osim tijekom prvih nekoliko tjedana od infekcije. Taj period naziva se "razdoblje prozora" akutne HIV infekcije. Međutim, HIV p24 antigen (osnovni protein virusa) već je prisutan u krvi tijekom većeg dijela tog vremena i može se otkriti analizama. Trenutačno se preporučuje imunotest kombinacije antigen/antitijelo 4. generacije - otkriva antitijela na HIV-1 i HIV-2, kao i p24 HIV antigen. Ukoliko je rezultat testa pozitivan, radi se analiza za razlikovanje HIV-1 i HIV-2 i analiza HIV RNA pomoću ELISA-e ili Western blot-a. Testovi na licu mjesta pomoću krvi ili sline mogu se obaviti brzo i jednostavno, omogućujući testiranje u različitim okruženjima i trenutno izvještavanje pacijenata. Pozitivni rezultati ovih brzih testova trebali bi se potvrditi standardnim krvnim testovima (npr. ELISA sa ili bez Western blota) u zemljama s velikim resursima i ponavljanjem s jednim ili više drugih brzih testova u zemljama s visokim opterećenjem HIV-om. Negativne testove nije potrebno potvrditi. Liječenje Kada govorimo o liječenju HIV infekcija, postoje dvije mogućnosti: kombinacije antiretrovirusnih lijekova (antiretrovirusna terapija [ART], koja se ponekad naziva visoko aktivna ART [HAART] ili kombinirana ART [cART]) i kemoprofilaksa oportunističkih infekcija u bolesnika s visokim rizikom. Liječenje ART-om preporučuje se svim pacijentima, jer se komplikacije povezane s bolešću mogu pojaviti čak i kod neliječenih pacijenata s visokim brojem CD4+ i jer se toksičnost antiretrovirusnih lijekova smanjila kako su razvijeni novi lijekovi. Opća načela antiretrovirusne terapije · Smanjite razinu HIV RNA u plazmi na nemjerljivu (tj. < 20 do 50 kopija/mL) · Vratiti broj CD4 na normalnu razinu (obnova ili rekonstitucija imunološkog sustava) Prevencija Cjepiva protiv HIV-a jako je teško razviti jer površinski proteini HIV-a lako mutiraju, što rezultira ogromnom raznolikošću antigenskih tipova. U ovom trenutku ne postoji učinkovito cjepivo protiv AIDS-a. Mala je vjerojatnost da se HIV-om zarazite nekim nesretnim slučajem na koji niste mogli utjecati, a mnogo veća da infekciju dobijete zbog rizičnog ponašanja. Najvažnije preventivne mjere su: izbjegavanje seksualnih odnosa izvan veze temeljene na uzajamnom povjerenju, pravilna uporaba kondoma, izbjegavanje korištenja droge intravenozno, izbjegavanje seksualnih odnosa u stanju opijenosti alkoholom ili drogama koji smanjuju sposobnost rasuđivanja i povećavaju vjerojatnost neodgovornog spolnog ponašanja, korištenje mjera zaštite i zaštitne opreme (rukavice, naočale, maske i dr.) prilikom rukovanja krvlju, organima ili tjelesnim izlučevinama u profesionalnom doticaju s potencijalno zaraženim osobama i materijalom. Postekspozicijska profilaksa (PEP) Preventivni tretman je indiciran nakon: · Prodorne ozljede koje uključuju krv zaraženu HIV-om (obično ubodi iglom) · Teška izloženost sluznice (oka ili usta) zaraženim tjelesnim tekućinama kao što su sperma, vaginalne tekućine ili druge tjelesne tekućine koje sadrže krv (npr. amnionska tekućina) Cilj je započeti PEP što je prije moguće nakon izlaganja ako je profilaksa opravdana. CDC preporučuje pružanje PEP unutar 24 do 36 sati nakon izlaganja; dulji interval nakon izlaganja zahtijeva savjet stručnjaka. Literatura: 1. Justiz Vaillant AA, Gulick PG. HIV and AIDS Syndrome. 2022 Sep 20. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30521281. 2. Deeks SG, Overbaugh J, Phillips A, Buchbinder S. HIV infection. Nat Rev Dis Primers. 2015 Oct 1;1:15035. 3. Maartens G, Celum C, Lewin SR. HIV infection: epidemiology, pathogenesis, treatment, and prevention. Lancet. 2014;384(9939):258-271. 4. https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/human-immunodeficiency-virus-hiv/human-immunodeficiency-virus-hiv-infection

HPV INFEKCIJA I VAKCINACIJA

By Sandra Stanisavljevic • 26 Nov, 2023
Znamo da su danas sve češće polno prenosive bolesti upravo zbog toga što sve više mladih stupa u rane seksualne odnose bez primene zaštite uz minimalnu prosvećenost o mogućim infekcijama. U ovom članku ćemo objasniti šta je HPV infekcija i kako se zaštititi od mogućnosti pojave. HPV ili humani papiloma virus se prenosi seksualnim kontaktom, infekcija nastaje tokom vaginalnog ili analnog seksualnog odnosa. Osoba može dobiti HPV infekciju iako njen partner nema znake ili simptome infekcije, čak i posle više godina od seksualnog kontakta sa inficiranom osobom jer HPV virus osaje latentan u organizmu oko 2 godine. Većina ljudi nije ni svjesna toga da je inficirana nitiznaju da mogu preneti HPVsvom partneru. Znamo da postoji više od 120 tipova HPV od kojih oko 40 mogu uzrokovati genitalne infekcije kod muškaraca i žena. Ovi virusi također mogu dovesti do infekcije sluzokože usta i ždrela. Neki od ovih tipova su i visoko onkogeni pa mogu razviti malignitete kao sto su HPV16 i HPV18. Kao posledica HPV virusa može doći do: - Gentialnih kondiloma (bradavice u predelu genitalija) - Karcinoma cerviksa (grlić materice kod žena) - Orofaringealnog karcinoma (karcinom usne duplje i ždrela) - Karcinoma anusa - Karcinoma vulve i vagine kod žena - Karcinoma penisa kod muškaraca Postavlja se pitanje kako još može da se prenese HPV? Naravno, trudnice, ukoliko su inficirane HPV virusom, mogu infekciju preneti novorodjenčetu prilikom prolaska kroz porodjajni kanal. U tоm slučајu, kod bebe može doći do razvoja rekuretne respiratorne papilomatoze (RRR) , retkog stanja koje se karakteriše pojavom kondiloma u usnoj duplji i ždrelu. Sada da objasnimo šta postižemo imunizacijom i kada je najbolje primeniti vakcinu protiv ovog virusa Vakcinacija je jeftin i efikasan metod za smanjenje rizika od zaraznih bolesti. Po prvi put, dr H. zur Hausen iz Univerziteta u Hajdelbergu u Nemačkoj, 12. februara 1985. otkrio je HPV. Rana prevencija HPV vakcinacijom je siguran i efikasan metod protiv ove bolesti. Tri profilaktičke HPV vakcine s u odobrene za ciljanje visokorizičnih tipova HPV-a i zaštitu protiv poremećaja povezanih sa HPV-om. Ove postojeće vakcine su zasnovane na rekombinantnoj DNK tehnologija i prečišćeni L1 proteini se sklapa da formira prazne ljuske HPV-a. Međutim, terapeutske vakcine se razlikuju od ovih profilaktičke vakcine. Oni su izazvali ćelijski posredovan imunitet protiv transformisanih ćelija, umesto da neutrališu antitela. Druga generacija profilaktičkih HPV vakcina , napravljena od alternativnih virusnih komponenti korišćenjem isplativih proizvodnih strategija, trenutno prolazi kroz klinička istraživanja. Ko i kada treba da primi vakcinu? Naravno, da bi vakcina bila efikasna mora se primiti pre izlaganja HPV-u tj pre stupanja u seksualne odnose. Vakcinu trebaju primiti deca uzrasta od navršenih 9 godina. Tinejdzeri oba pola koji kao deca nisu primili vakcinu mogu da je prime u kasnijem periodu. Osobe ženskog pola mogu da prime vakcinu do 26. godine a muškarci do 21. godine sa tim što muškarci dobijaju kvadrivalentnu vakcinu. Kao i svak a vakcina koja je uvedena kao prevencija odredjenih bolesti i ova vakcina je prošla detaljna dvogodišnja ispitivanja. Za obe HPV vakcine, Gardasil i Cervarix , vrši se neprestano praćenje pojave neželjenih reakcija. U Srbiji, praćenje neželjinih reakcija nakon vakcinacije u nadležnosti je Agencije za lekove i medicinska sredstva Srbije i Instituta za javno zdravlje Srbije. Klinička ispitivanja su pokaala da vakcina pruža skoro 100% zaštitu od prekanceroznih lezija , a kvadrivalentna HPV vakcina i od genitalnih kondiloma izazvanih tipovima kji se nalaze u vakcini. Kada se i zvrši imunizacija može doći do crvenila i otoka na mestu uboda, može se javiti osećaj bola ali su svi ovi simptomi kratkog i prolaznog karaktera. Takodje može se javiti i blaga do umereno povišene temperature koja se kreće u intervalu 37,7-38,8 stepena Celzijusa LITERATU RA https: //z-lib.is/book/hpv-infections https ://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30397675/ http s://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20304221/ Medicinska mikrobiologija, Smilja Kalenić, 2013. Robinsove osnove patologije, V. Kumar, A.K. Abbas, J.C Aster, 2021
Show More
Share by: