Kao jedan od četiri osnovna klinička sindroma ishemijske bolesti srca, gdje još spadaju akutni infarkt miokarda, hronična ishemijska bolest srca i naprasna srčana smrt, angina pektoris je podijeljena u tri osnovna oblika:
1. Tipična ili stabilna angina pektoris;
2. Varijabilna ili Princmetalova angina pektoris;
3. Krešendo ili nestabilna angina pektoris.
TIPIČNA ILI STABILNA ANGINA PEKTORIS
Definicija.
Stabilna angina pektoris je klinički sindrom ishemijske bolesti srca kojeg karakterizira tipični retrosternalni bol ili nelagoda u prsima ili atipični simptomi kao što su dispneja ili dispepsija. Bol se također može širiti ili izolirano javiti u rukama, ramenima, vrtau i donjoj čeljusti ili leđima, a rjeđe u epigastričnoj regiji. Simptomi su najčešće izazvani tjelesnim naporom ili stresnim emocijama, odnosno svim situacijama koje mogu povećati potrošnju kisika u miokardu. Tegobe su ograničenog trajanja, obično ne duže od 10 do 15 minuta, i prestaju prekidom aktivnosti koja ih izaziva ili nakon primjene NITROGLICERINA.
Etiologija i patogeneza.
Simptomi angine pektoris posljedica su ishemije miokarda nastale zbog nedovoljnog protoka krvi kroz aterosklerotski promijenjene koronarne arterije. Stabilnu anginu pektoris karakterizira stabilni aterosklerotski plak koji značajno sužava koronarnu arteriju, zbog čega u slučaju povećane potrebe miokarda za kisikom nije moguće adekvatno povećanje protoka krvi pa dolazi do ishemije miokarda.
Tok i prognoza bolesti. Prognoza bolesnika sa stabilnom anginom pektoris ovisi o više faktora, kao što su: bolesnikova dob, spol, broj zahvaćenih koronarnih arterija i anatomska lokalizacija lezije (proksimalne lezije opasnije od distalnih). Ipak, ključni prognostički faktor jeste sistolička funkcija lijeve komore odnosno stepen sistoličke disfunkcije.
Klinička slika. Karakteristike bolesnikovih tegoba ovise o dijelu srca koji je zahvaćen ishemijom, subjektivnom pragu za osjet boli itd. Bolovi ili nelagoda uzrokovana ishemijom gotovo su uvijek barem dijelom lokalizirani ispod sternuma, ali se mogu javiti i na mnogim drugim mjestima: od epigastrijuma, preko prekordija, pa sve do donje čeljusti. Tegobe se često osjećaju u ramenima, rukama, sve do prstiju, posebno s ulnarne strane lijeve ruke ili u leđima između lopatica. Bolovi se opisuju kao pritisak, stezanje, osjećaj duboke nelagode, težine ili žarenja u prsima. Relativno karakterističan znak dok bolesnik opisuje tegobe jeste ruka položena na sternum (LEVINOV ZNAK). Jačina boli ovisi o težini i proširenosti koronarne bolesti, ali i o subjektivnom pragu osjetljivosti na bol. Bolesnici sa ishemijskom bolesti srca mogu se žaliti na kratki dah i brzo zamaranje, aritmije, ali i na mučninu, nemir i nesanicu. Simptomi traju kratko, obično ne duže od 10 minuta, a ako tipični simptomi traju duže, valja posumnjati na nestabilnu anginu pektoris ili infarkt miokarda. Pojava simptoma nakon obilnog obroka (postprandijalna angina), izlaganja hladnoći ili ujutro nakon buđenja klasična su slika angine pektoris. Tegobe se mogu javiti i noću (dekubitalna angina). Razlog toga jeste povećanje venskog povrata krvi u ležećem položaju, što uzrokuje porast pritiska u oba ventrikula, a time i povećane potrebe miokarda za kisikom i ishemiju miokarda.
Anamneza.
Iscrpna anamneza predstavlja ZLATNI STANDARD, pa je u pravilu dovoljna da se postavi čvrsta sumnja na anginu pektoris.
Fizikalni pregled.
Fizikalnim pregledom bolesnika sa suspektnom anginom pektoris treba ocijeniti prisutnost faktora rizika za koronarnu bolest srca: hipertenzija, pretilost, znakove hiperlipidemije i hiperglikemije. Potrebno je ispitati i prisutnost nekoronarnih znakova vaskularnih bolesti koji mogu biti asimptomatski (palpacija perifernih arterija i auskultacija nad vratnim, trbušnim i perifernim arterijama). Pregled treba obuhvatiti ocjenu indeksa tjelesna mase i obima struka. Hiperlipidemija se može manifestirati ksantalezmama i ksantomima, a šećerna bolest retinopatijom i polineuripatijom.
Diferencijalna dijagnoza.
DD stabilne angine pektoris se može podijeliti u tri velike skupine: 1) drugi oblici ishemijske bolesti srca; 2) neishemijske bolesti srca; 3) nekardijalne bolesti. Iako je karakter boli kod svih oblika ishemijske bolesti srca gotovo podjednak, ostale karakteristike kao što su intenzitet, trajanje i prateći simptomi uveliko se razlikuju. Najvažnije je istaknuti da je klinička slika stabilne angine pektoris obično nepromjenjiva odnosno bolovi jednako dugo traju i učestalost im se ne mijenja, javljaju se pri istom intenzitetu tjelesnog opterećenja, a bolesnik kaže da popuštaju gotovo uvijek na jednak broj primjena nitroglicerinskih pripravaka.
Laboratorijske pretrage.
Važne su radi dobivanja podataka o mogućim uzrocima angine, procjeni rizičnih faktora za koronarnu bolest srca te mogućnostima liječenja i prognozi bolesnika. Vrijednosti hemoglobina, leukocita i hormona štitnjače mogu nam dati podatke o postojanju pridruženih bolesti koje pridonose pogoršanju angine. Određivanjem plazmatskih vrijednosti glukoze i lipida natašte, uključujući ukupni holesterol, LDL, HDL i trigliceride, mogu se dobiti važni podaci za određivanje stepena rizičnosti bolesnika te liječenje i usporavanje aterosklerotskog procesa
VARIJABILNA ILI PRINCMETALOVA ANGINA PEKTORIS
Definicija.
Princmetalova angina pektoris nastaje u miru i prouzrokovana je spazmom koronarne arterije. Iako se takvi spazmi obično odigravaju u predjelu ili blizini postojećeg aterosklerotskog plaka, mogu da se jave i u potpuno neizmjenjenim arterijama. Napadi kod Princmetalove angine brzo prolaze nakon davanja vazodilatatora, kao što su nitroglicerin i blokatori kalcijumskih kanala.
KREŠENDO ILI NESTABILNA ANGINA PEKTORIS
Definicija.
Nestabilnu anginu pektoris karakterišu sve učestaliji napadi koji se pojavljuju pri sve manjem i manjem naporu. Epizode bola su daleko jače i duže traju nego kod stabilne angine. Nestabilna angina je povezana sa rupturom plaka na koju se nadovezuje tromboza sa djelimičnom opstrukcijom lumena i posljedičnom trombnom embolijom i7ili vazospazmom. Nestabilna angina prethodi daleko ozbiljnijoj i potencijalno ireverzibilnijoj ishemiji i zbog toga se naziva i PREDINFARKTNOM anginom.
REFERENCE:
1. V. Kumar, A.B. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell. Robinsove osnove patologije, 8. izdanje. Beograd: Data status; 2010
2. Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić. Interna medicina, 4. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2008