ANAFILAKTIČKA REAKCIJA
Klinička slika:
U 80-90% slučajeva anafilaktični napad je unifazan, a samo 10-20% slučajeva ima bifazni karakter. Unifazni napad obično počinje u roku 30 min i prestaje spontano ili uz terapiju u roku od 1-2 h. Bifazni karakter predstavlja egzacerbaciju napada nakon rezolucije inicijalnog napada. To se dešava obično u intervalu od jednog sata. Anafilaksa zahvata cio organizam, ali najvažnije manifestacije se ispoljavaju na respiratornom (68%), kardiovaskularnom (72%), gastrointestinalnom sistemu (40%), te na koži (90%). Napad postaje naročito opasan kada se javi hipotenzija ili hipoksija, jer može dovesti do kardiovaskularnog kolapsa ili respiratorne insuficijencije.
Što se tiče respiratornog sistema, javlja se laringealni edem i bronhalna opstrukcija. Laringealni edem se opisuje kao osjet ”knedle” u grlu, pacijent je promukao i javlja se laringealni stridor. Kod bronhalne opstrukcije pacijent osjeća stezanje u grudima, a klinički se manifestuje kao pojava wheezinga. Atopijske bolesti, po pravilu, ne povećavaju rizik za nastanak anafilaksije, ali ako do nje dođe pogoduju njenom pogoršanju. Pacijenti sa asthmom imaju povećan rizik za teški oblik bronhalne opstrukcije, a isto tako zabilježen je veći stepen mortaliteta.
Kada se govori o kardiovaskularnom sistemu, glavna odlika anafilakse je povećanje propustljivosti krvnih sudova, gdje dolazi do vazodilatacije i ekstravazacije tekućine iz vaskularnog korita u okolno tkivo, te zbog toga u kliničkoj slici imamo pojavu hipotenzije zbog hipovolemije, a kao odgovor na hipotenziju javlja se tahikardija što može rezultirati pojavom aritmija. Progresijom ovih simptoma nastaje cirkulatorni kolaps.
Gastrointestinalne manifestacije uključuju pojavu mučnine, povraćanja, abdominalnih grčeva, inkontinencije fecesa. Ako nastane angioedem crijeva, zbog svoje veličine i površine koju zauzimaju, vrlo lako može doći do cirkulatornog kolapsa.
Kožne reakcije su najčešća prezentacija anafilakse (više od 90% slučajeva). Simptomi uključuju pojavu urtikarije, crvenila i eritema, te osjećaja toplote. Urtikarija je praćena jakim svrbežom, a može biti lokalizirana ili diseminirana po tijelu.
Dijagnoza:
Dijagnoza zavisi prvenstveno od toga koji će se znak ili simptom javiti nekoliko sekundi ili minuta nakon dolaska u kontakt sa alergenom. Trebao bi se pokušati ispitati uzrok nastanka anafilakse, tako da bi se mogla potvrditi dijagnoza, ali i u budućnosti mogao izbjeći taj okidač, tj. ponovni napad. Međutim, u praksi se često oslanjamo samo na anamnestičke podatke i na fizikalni pregled pacijenta. Prema literaturi, laboratorijsko mjerenje histamina je beznačajno, jer ima kratak poluživot (<1 h), dok se mjerenje serumske triptaze pokazalo korisnim, jer ona dostiže ”peak” nakon 60-90 min nakon anafilakse, a zadržava se 5 h u serumu. Koncentracija triptaze >13,5 µg/l dokaz je degranulacije mastocita. Kada je život ugrožen, određivanje triptaze, kao i specifični alergološki testovi za dokazivanje okidača napada se odlažu sve dok se pacijent ne stabilizira.
Liječenje:
Rano prepoznavanje anafilaktične reakcije je ključno, jer teške, potencijalno i fatalne komplikacije se mogu javiti u samo nekoliko minuta nakon pojave prvih simptoma.
Adrenalin je lijek prvog izbora koji se primjenjuje intramuskularno u dozi od 0.3-0.5 ml 1:1000 (1mg/ml) kod odraslih (tabela 1). Adrenalin djeluje na α- i β- adrenergičke receptore i dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova, relaksacije glatkih mišića bronha, smanjenje edema, te ima inotropni efekat na srce. Adrenalin se može primiti i intravenski, ali se izbjegava zbog veće incidence neželjenih dejstava kao što su aritmije, mogući infarkt miokarda i pojava moždanog udara. Međutim, kod teškog i rapidnog progresa anafilakse, nema kontraindikacija za primjenu adrenalina i poželjna je primjena i.v. bolusa. Da bi se adrenalin primijenio intravenskim putem, on mora biti u omjeru 1:10.000 (1mg/10ml). Subkutana primjena adrenalina se izbjegava zbog nedovoljne, prolongirane resorpcije i posljedičnog usporenog dejstva. Opetovane doze adrenalina se mogu dati u razmaku od 5 minuta. Upotreba β blokatora može smanjiti dejstvo adrenalina, te se preporučuje izbjegavanje ovih lijekova i uvođenje ACEi kao zamjensku terapiju.
Antihistaminici su drugi lijekovi u nizu za primjenu kod anafilakse. Primjenom antagonista H1 receptora vršimo blokiranje histaminskih receptora na mastocitima, glatkim mišićima, endotelu, itd. Kod nas, u Bosni i Hercegovini, koristimo registrovani lijek hloropiramin (Synopen®). Preporučuje se primjena antihistaminika 2-3 dana nakon anafilaktične reakcije.
Kortikosteroidi su treći lijek izbora kod anafilakse. Njihovo djelovanje je sporo i nisu pogodni kao prva linija lijekova za terapiju anafilaktične reakcije. Kao treća linija lijekova, koriste se u prevenciji nastanka odgođenih simptoma i bifazne anafilaksije. U Bosni i Hercegovini registrovani lijekovi su metilprednizolon (Solu-Medrol®), hidrokortizon (Hidrokortizon HF®) i deksametazon (Dexason®). Doziranje lijekova možete pogledati u tabeli 1.
Primjena kisika treba da se vrši preko maske, u rijetkim slučajevima indicirana je primjena orofaringealnog tubusa i laringealne maske.
Nadoknada tekućine je veoma važna zbog ekstravazacije tečnosti i pojave hipovolemije što može rezultirati pojavom hipotenzije, tahikardije, a progresijom ovih simptoma može nastati i cirkulatorni šok. Najčešće se daje 0.9% NaCl ili Ringer laktat. U što kraćem vremenu treba nadoknaditi 0,5-1 L tekućine ili više.
Literatura:
1. Kasper, Dennis L.,, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th edition. New York: McGraw Hill Education, 2018.
2. Snežana Živančević-Simonović i saradnici. Opšta patološka fiziologija. drugo izmjenjeno i dopunjeno izdanje. Univerzitet u Kragujevcu Medicinski fakultet. Kragujevac, 2006.
3. Jatić Zaim et al. Praktikum porodične medicine. Medicinski fakultet Univerziteta u Sarajevu. Sarajevo, 2019.
4. Phillip L. Lieberman, Recognition and First-Line Treatment of Anaphylaxis, The American Journal of Medicine, Volume 127, Issue 1, Supplement, 2014.
5. Božidar Vrhovac i saradnici. Interna medicina. četvrto- promjenjeno i dopunjeno izdanje. Naklada Ljevak. Zagreb, 2008.









