Klinički bol u trbuhu dijelimo u tri kategorije:
visceralni (splahnični) bol,
parietalni (somatski) bol i
projektovani bol.
Visceralna bol
nastaje kada štetni podražaji utiču na organ, kao što su želudac ili crijeva. Napetost, istezanje i ishemija podstiču visceralna vlakna boli. Zagušenje tkiva i upala imaju tendenciju senzibiliziranja živčanih završetaka i snižavanja praga za podražaje. Budući da su visceralna vlakna bola bilateralna i nemijelirana i ulaze u kičmenu moždinu na više razina, visceralni bol obično je prigušen, slabo lokaliziran i osjeća se u srednjoj liniji. Bol u strukturama prednjih nogu (npr. donji jednjak, želudac) općenito se osjeća u epigastriju. Mješovite strukture (npr. Tanko crijevo) uzrokuju periumbilicalni bol, a strukture stražnjeg crijeva (npr. Debelo crijevo) uzrokuju bol u donjem trbuhu.
Parietalna bol
nastaje zbog štetne stimulacije parijetalnog peritoneuma. Bol koja nastaje zbog ishemije, upale ili istezanja parijetalnog peritoneuma prenosi se preko mijeliniziranih aferentnih vlakana do specifičnih dorzalnih korijenskih ganglija na istoj strani i na istoj dermatomskoj razini kao i izvor boli. Parijetalna bol obično je oštra, intenzivna, diskretna i lokalizirana, a kašalj ili kretanje mogu je pogoršati.
Projektovana bol ima mnoge karakteristike parijetalne boli, ali se osjeća u udaljenim područjima koja opskrbljuje isti dermatom kao i bolesni organ. Rezultat je zajedničkih centralnih puteva za aferentne neurone s različitih mjesta. Klasičan primjer je pacijent sa upalom pluća koji se javlja s bolovima u trbuhu, jer raspodjelu T9 dermatoma dijele pluća i abdomen.
Uzroci akutne boli kod djece
Neka od najčešćih stanja koja se susreću u pedijatriji a manifestiraju se akutnom abdominalnom boli su:
INFANTILNA KOLIKA -> Infantilna kolika pogađa 10 do 20 posto novorođenčadi tokom prve tri do četiri sedmice života. Obično, novorođenčad s kolikama vrišti, povlači koljena prema trbuhu i čini se da imaju jake bolove.
GASTROENTERITIS à Gastroenteritis je najčešći uzrok bolova u trbuhu kod djece. Virusi kao što su rotavirus, Norwalk virus, adenovirus i enterovirus su najčešći uzroci. Najčešći bakterijski agensi uključuju Escherichia coli, Yersinia, Campylobacter, Salmonella i Shigella.
APENDICITIS
-> Upala slijepog crijeva upala slijepog crijeva najčešće je kod djece koja boluju od trbuha. Otprilike jedna od 15 osoba razvije upala slijepog crijeva. Limfoidno tkivo ili fekalit opstruiraju lumen slijepog crijeva, dodatak se smanjuje i može se razviti ishemija i nekroza. Pacijenti s upalama slijepog crijeva klasično su prisutni s visceralnim, nejasnim, slabo lokaliziranim, periumbilical bolovima. U roku od šest do 48 sati bol postaje parietalna dok gornji peritoneum upali; bol tada postaje dobro lokaliziran i konstantan u desnoj ilialnoj fosiji.
MESENTERIČNI LIMFADENITIS -> Mezenterični limfadenitis često je povezan sa adenovirusnom infekcijom. Stanje oponaša apendicitis, osim što je bol difuznija, znakovi peritonitisa često izostaju, a mogu biti prisutne i generalizovane limfadenopatije.
AKUTNA OPSTIPACIJA -> Akutna opstipacija obično ima organski uzrok (npr. Gastroenteritis, upala slijepog crijeva), dok hronična opstipacija obično ima funkcionalan uzrok (npr. Dijeta s malo ostataka). Bol u trbuhu koja je posljedica opstipacije najčešće je lijeva ili suprapubična.
ABDOMINALNA TRAUMA -> Trauma na trbuhu može biti slučajna ili namjerna. Tupa trauma trbuha je češća od prodora. Traume na trbuhu mogu prouzrokovati mišićno-mišićne ozljede, perforaciju crijeva, intramuralni hematom, kvrgavost ili hematom jetre ili slezine i avulziju intra-trbušnih organa ili vaskularnih pedikula.
INTESTINALNA OPSTRUKCIJA -> Intestinalna opstrukcija stvara karakterističan grč. Uzroci crijevne opstrukcije uključuju volvulus, intususcepciju, inkrceriranu herniju i postoperativne adhezije.
PELVIČNA INFLAMATORNA BOLEST -> Pelvična upalna bolest (PID) obično je uzrokovana Chlamydia trachomatis ili Neisseria gonorrhoeae. Faktori rizika uključuju više seksualnih partnera, upotrebu intrauterinog uloška(IUD) i istoriju PID-a.(adolescentna dob)
Klinička evaluacija i dijagnoza
Pri evaluaciji djece s bolovima u trbuhu potrebna je temeljita anamneza da bi se utvrdio najvjerovatniji uzrok. Nakon početne procjene anamneze i istorije bolesti slijedi fizikalni pregled i ponovna procjena određenih anamnestičkih podataka.
Anamneza
1. Godine
2. Istorija boli
(Djeca koja ne verbaliziraju obično su prisutna sa kasnim simptomima bolesti. Djeca do tinejdžerskih godina imaju loš osjećaj pojave ili lokacije bola. Klasičan redoslijed pomicanja boli obično se javlja kod upala slijepog crijeva. Kod djece koja ne mogu verbalizirati, početna 24-satna istorija nejasne mučnine ili periumbilicalne boli može se prijaviti ili proći neopaženo, tako da ta djeca češće dolaze u drugom stadiju više visceralne boli. Međutim, svako dijete sa bolom koje se lokalizira u desnom donjem kvadrantu treba posumnjati da ima slijepog crijeva. Dakle, ispitivanje lokacije, vremena pojave, karaktera, težine, trajanja i zračenja boli sve su važne tačke, ali ih treba posmatrati u kontekstu djetetove dobi.
3. Prethodna trauma (Uvijek treba pitati da li je u prethodnih nekoliko sati/dana bilo kakva povrede.)
4. Precipitirajući faktori (Parietalna bol se pogoršava kretanjem. Otklanjanje boli nakon naduvanja crijeva sugerira izvor kolona, a olakšanje nakon povraćanja sugerira izvor u bližem crijevu.)
5. Pridruženi simptomi (U akutnom hirurškom abdomenu bolu uglavnom prethodi povraćanju, a obrnuto je slučaj u drugim medicinskim stanjima. Svako dijete koje ima mučno povraćanje treba pretpostaviti da ima opstrukciju crijeva. Proliv je često povezan s gastroenteritisom ili trovanjem hranom, ali može se javiti i sa drugim stanjima. Krvava dijareja mnogo više nagovještava upalne bolesti crijeva ili infektivni enterokolitis. Klasična „stolica od ribizle“ često se primećuje kod pacijenata s intuscepcijom. Neprolazak zraka ili izmeta ukazuje na crijevnu opstrukciju.)
6. Ginekološka anamneza (Kod djevojčica je od ključne važnosti temeljita ginekološka anamneza, uključujući menstruaciju i istoriju seksualne aktivnosti i kontracepcije. Amenoreja može ukazivati na trudnoću. Istorija više seksualnih partnera i upotreba IUD-a sugeriraju PID. Upotreba IUD-a i istorija PID-a ili vezivanja tubusa povećavaju rizik od izvanmaterične trudnoće)
7. Ranija oboljenja/hospitalizacije (Sve prethodne hospitalizacije ili značajne bolesti poput anemije srpastih ćelija i porfirije moraju se istaknuti. Istorija operacija ne samo da može da ukloni određene dijagnoze, već može povećati i rizik od drugih, poput crijevne opstrukcije usljed adhezija. Istorija sličnih bolova može sugerirati ponavljajući problem).
8. Lijekovi, droge, toksini (Upotreba lijekova kao što je Eritromicin u nekim slučajevima može uzrokovati bol u stomaku. Od jednako bitnog značaja je i podatak o eventualnoj konzumaciji gljiva.)
9. Porodična anamneza
(Porodična anamneza brojnih stanja jako je bitna, kao što je npr.anemija srpastih ćelija. Također, bitno je naglasiti i da stanja kao što su virusna oboljenja kod drugih članova porodice, šećerna bolest i slično jako su bitni.)
Fizikalni pregled
Opšti izgled - Djeca s visceralnim bolom općenito se stežu tokom valova peristaltike, dok djeca s peritonitisom ostaju sasvim mirna i opiru se pokretu. Treba procjeniti hidratacijski status djeteta.
Vitalni znaci - Groznica ukazuje na osnovnu infekciju ili upalu. Visoka groznica i zimica tipična su za pijelonefritis i upalu pluća. Tahikardija i hipotenzija sugeriraju hipovolemiju. Ako je djevojka koja je izložena postmenarheji u šoku, treba posumnjati u ektopičnu trudnoću. Hipertenzija može biti povezana s Henoch-Schönlein purpurom ili hemolitičko uremičkim sindromom Kussmaulovo disanje ukazuje na dijabetičku ketoacidozu.
Pregled abdomena - Treba poštovati obrazac disanja, a pacijenta treba zamoliti da mu istegne trbuh i zatim ga spljošti. Nakon što se od djeteta zatraži da jednim prstom naznači područje maksimalne nježnosti, trbuh treba lagano palpirati, pomičući prema njemu (ali ne palpajući) to područje. Ljekar treba pregledati Rovsingov znak (kada pritisak na lijevi donji kvadrant rasprši u kolonu gas, uzrokujući bol u desnom donjem kvadrantu na mjestu upale slijepog crijeva), a zatim nježno procijeniti krutost mišića. Nježna udaraljka najbolje izaziva njegujuću oporavak. Neophodna je dublja palpacija za otkrivanje masa i organomegalije.
Rektalni i karlični pregled - Ove pretrage treba koristiti kada se traže ili očekuju značajne informacije. Rektalni pregled može pružiti korisne informacije o nježnosti, tonusu sfinktera i prisustvu masa, stolice i melene. Kod dječaka, pregled vanjskih genitalija može otkriti abnormalnosti penisa i skrotuma. Kod djevojčica može otkriti vaginalni iscjedak, vaginalnu atreziju ili nesavitljiv himen. Bimanualni karlicni pregled može pružiti korisne informacije o maternici ili adneksalnoj masi ili nježnosti. Gnojni iscjedak maternice, nježnost pokreta materice i adnexalna masa su znakovi PID(domen dječije ginekologije).
Pridruženi znaci
- Žutica sugerira hemolizu ili bolest jetre. Bljedilo i žutica ukazuju na srpastu ćelijsku krizu. Pozitivan test iliopsoas (pasivno produženje desnog kuka i fleksija desnog bedra protiv otpora) ili opturatorski test (rotacija desnog savijenog kuka) sugerira upalni retrocekalni dodatak, ili apsces iliopsoasa. Pozitivan Murphyjev znak (prekid duboke boli kada su prsti ljekara pritisnuti ispod desne rebarne granice) sugerira akutni holecistitis. Cullenov znak (plavkast pupčić) i Sivi Turner-ov znak (diskoloracija u boku) neobični su znakovi unutarnjeg krvarenja. Purpura i artritis sugeriraju Henoch-Schönlein purpuru.
Laboratorijske i druge dijagnostičke pretrage
Laboratorijski nalazi trebaju biti prilagođeni pacijentovim simptomima i kliničkim nalazima. Početne laboratorijske analize mogu uključivati kompletnu krvnu sliku i analizu urina. Nizak nivo hemoglobina ukazuje na gubitak krvi ili na osnovne hematološke poremećaje, poput srpastih ćelija. Međutim, normalna razina hemoglobina ne isključuje akutno masivno krvarenje za koje tijelo još nije nadoknadilo. Leukocitoza, posebno u prisustvu pomaka ulijevo i toksične granulacije u perifernom brisu, ukazuje na infekciju. Analiza mokraće može vam pomoći identificirati patologiju mokraćnog sistema, poput infekcije ili kamenca. Ispitivanje trudnoće trebalo bi razmotriti kod postmenarhealnih djevojaka.
Nativne rentgenske snimke s najjednostavnijim filmovima najkorisnije su kada je zabrinutost zbog crijevne opstrukcije ili perforacije u trbuhu. Radiografske snimke grudnog koša mogu pomoći isključiti upalu pluća. Najspornije pitanje u hitnoj medicini može biti korisnost ultrasonografije i kompjuterskee tomografije (CT) kod pacijenata sa bolovima u trbuhu. CT vjerovatno je tačniji od ultrazvuka. U odjelu za hitne slučajeve ultra-sonografija je vjerovatno najkorisnija u dijagnostici ginekološke patologije poput cista jajnika, torzije jajnika ili uznapredovale periappendicealne upale. CT uključuje izlaganje zračenju i može zahtijevati upotrebu kontrastnih sredstava. CT može biti potreban ako prekomjerni plinovi crijeva onemogućavaju ultrazvučni pregled.
Tretman
Liječenje treba usmjeriti na uzrok.
Kod mnogih pacijenata ključ dijagnoze je ponovljeni fizikalni pregled istog ljekara tokom dužeg vremena.. Upotreba analgetika obeshrabruje se kod pacijenata sa bolovima u trbuhu zbog straha od ometanja tačne procjene i dijagnoze. Međutim, nekoliko perspektivnih, randomiziranih studija pokazalo je da razborita upotreba analgetika zapravo može poboljšati dijagnostičku tačnost omogućavajući detaljni pregled suradnjivijeg pacijenta.
Reference:
1. Pedijatrija, Duško Mardešić i saradnici; Zagreb 2016.godina;822-824.
2. https://www.uofmhealth.org/health-library/abpn10
3. https://www.aafp.org/afp/2003/0601/p2321.html (ALEXANDER K.C. LEUNG, M.B.B.S., and DAVID L. SIGALET, M.D. PH. D.University of Calgary Faculty of Medicine, Calgary, Alberta Am Fam Physician. 2003 Jun 1;67(11):2321-2327)
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4371190/ (Singapore Med J. 2015 Mar; 56(3): 125–128.)