Abrupcija sa okultnim krvarenjem: u ovom slučaju dolazi do formiranja retroplacentarnog hematoma, ali nisu oštećene margine i zbog toga nema vaginalnog krvarenja. Abrupcija sa manifestnim krvarenjem: dolazi do oštećenja margina, odnosno bočnog odljubljivanja posteljice, te kao posljedica toga dolazi i do manifestnog, dakle vaginalnog krvarenja. Krvarenje u amnionsku šupljinu koje nastaje nakon rupture membrana. Couvelarie sindrom (apoplexio uteri) je pa tološko stanje opisano prvi puta od strane Couvelaria, pri kojem dolazi do masivnog krvarenja u mišićni zid uterusa, a dijagnozu je moguće postaviti samo laparotomijom. Mješoviti tip kod kojeg dio krvi biva izbačen u vidu vaginalnog krvarenja, a dio se nakuplja unutar uterusa.
ABRUPTIO PLACENTAE
Kliniča klasifikacija koja ovisi od stepena odljubljivanja posteljice, a u odnosu na to i o težini kliničke slike:
0 stepen: Nema kliničkih znakova, dijagnoza se postavlja pri inspekciji posteljice nakon porođaja.
I stepen (40%): može biti prisutno minimalno vaginalno krvarenje, uterus je iritabilan i blago napet, krvni pritisak i fibrinogen u fiziološkim granicama, FSH u fiziološkim granicama.
II stepen (45%): uvijek prisutno obilnije vaginalno krvarenje, uvijek prisutna napetost uterusa, visok puls majke, krvni pritisak može biti u fiziološkim granicama, prisutna je hipofibrinogenemija. U ovom obliku se nije razvio šok.
III stepen (15%): obilno vaginalno krvarenje, uterus je napet i izrazito bolan i moguće je odrediti njegove granice, krvni pritisak snižen, puls ubrzan, nastaje šok, prisutni su strah, nesvjestica i dispnea. Smrt ploda je gotovo sigurna u ovom stepenu, poremećaji koagulacije i anurija su prisutni.
Značajno je naglasiti da ukoliko dođe do odljubljivanja polovine površine posteljice gotovo je sigurna smrt ploda, dok blaži oblici mogu biti faktor rizika za prijevremeni porođaj i zastoj u intrauterinom rastu ploda. Kao posljedica abruptio placentae mogu se razviti Sheehan sindrom, te diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK).
Simptomi kod kojih treba posumnjati na odljubljivanje posteljice
-Krvarenje može biti manje ili više obilno, krv je tamna i tečna
-Krv ne koaguliše ili usporeno koaguliše
-Krv je sjajnog izgleda
-Uterus je pri palpaciji napet poput kamena, izrazito bolan, kontrakcije učestale
Dijagnoza
Dijagnoza kao i tip odljubljivanja posteljice se postavlja na osnovu:
· Anamnestičkh podataka i fizikalnog nalaza, posebno bitno obratiti pažnju na: postojanje boli u abdomenu, intenzitet boli, intervali u kojima se bol javlja, intenzitet (srednja hemoragija <15% gubitka volumena, teža hemoragija 15-30% gubitka volumena, izrazito teška hemoragija >30% gubitak volumena) i karakteristike krvarenja, opće stanje pacijenta (da li je proporcionalno sa vidljivim krvarenjem), prisutnost pallora, veličina i osjetljivost uterusa na palpaciju, izgled i količina urina, krvni pritisak, puls.
· Od posebnog značaja je uz osnovni set laboratorijskih nalaza - odrediti Hb (%) u krvi, proteine u urinu, FSH, koagulogram ( od posebnog značaja je fibrinogen).
· Monitoring fetusa može pokazati abnormalan srčani ritam, razvoj fetalnog distres sindroma.
· Ultrazvukom se rana hemoragija vidi kao hiperehogena ili izoehogena, te ih je teško razlikovati od fibroida ili zadebljane posteljice. Značajno je da i negativan ultrazvučni pregled ne isključuje dijagnozu.
Dijagnoza se postavlja obično na osnovu kliničkih znakova i simptoma, a za potvrdu dijagnoze služi ultrazvuk i MRI. Blaži oblici se mogu potvrditi tek nakon inspekcije posteljice postpartalno, a syndroma Couvelarie samo laparotomijom.
Diferencijalno dijagnostički je posebno važno razlikovati abruptio placentae od placenta praevia (vaginalno krvarenje u toku noći, krv je svijetla, bez bolova i kontrakcija, nema skrivenih gubitaka krvi, uterus palpabilno mekan i opušten, FSH prisutan, ne raditi vaginalni pregled kod sumnje), ali i od rupture grlića materice, rupture uterusa, atonije uterusa, kao i od drugih ekstragenitalnih uzroka krvarenja.
Tretman i prognoza
Prevencija: prevencija faktora rizika koji mogu dovesti do oboljenja podrazumijeva ranu detekciju i terapiju hipertenzije u trudnoći, kontrolirana amniocenteza uz postojanje adekvatnih indikacija za izvođenje, izbjegavanje traume, u drugom i trećem trimestru trudnoće savjetovati da trudnica leži u lijevom bočnom položaju kako bi spriječili hipotenzivni sindrom, korekcija anemije u antenatalnom periodu. Ukoliko postoje faktori rizika ili ukoliko je trudnica imala odljubljivanje placente u ranijim trudnoćama potrebno je savjetovati mirovanje i učestalije kontrolne preglede.
Pri prijemu u zdravstvenu ustavnovu potrebno je odrediti gubitak krvi, starost ploda, da li je započeo porođaj ili nije, prisustvo drugih komplikacija, tip i stepen abruptio placentae.
Urgente mjere: Na osnovu vitalnih parametara, KKS i koagulacionog statusa odrediti količinu nadoknade tekućine (Ringer lactate IV), transfuzija po potrebi, nastaviti kontinuirani monitoring ploda i majke.
Definitivni tretman: Može uključivati tretman komplikacija, te dovršenje porođaja. Svakom slučaju odljubljivanja placentae se pristupa individualno, uzimajući u obzir sve parametre.
Ukoliko je porođaj u toku (najveći broj slučajeva) odrediti da li će se porođaj odvijati carskim rezom ili vaginalnim putem, na osnovu intenziteta i trajanja krvarenja, stanja ploda, obstetričkog nalaza i procjene vremena za vaginalno završavanje porođaja (bitno je naglasiti da žene koje prvi puta rađaju imaju duže prvo porođajno doba).
Indikacije za vaginalni porođaj su: ograničeno odljubljivanje placentae, krvarenje ne napreduje, ušće potpuno otvoreno, mogući kontinuirani monitoring fetusa, smrt fetusa.
Prednosti amniotomije: inicira kontrakcije miometrijuma, kompresija spiralne arterije (zaustavlja se ili smanjuje krvarenje), smanjuje rizik za nastanak DIK i Sheehan sindroma.
Porođaj nije u toku (trudnoća u ranijim stadijima), ali je u pitanju abruptio placentae occulta uz retroplacentarni hematom tada je potrebno savjetovati mirovanje, ili prijem trudnice u bolnicu uz kontinuirani monitoring. Porođaj nije u toku, a krvarenje se nastavlja (stepen I ili II ili III) bez obzira na sedmicu gestacije, opcije su: indukcija vaginalnog porođaja ili carski rez.
Indikacije za carski rez: obilno krvarenje bez obzira na stanje ploda, ako se stanje pogoršava uz sve terapijske mjere, ako je plod donešen, pojava komplikacija kao što su fetalni distres sindrom, hipofibrinogenemija, oligurija, Couvelier sindrom. Najčešće komplikacije koje je potrebno tretirati kao prioritet su: DIK, hemoragijski šok, akutna bubrežna insuficijencija, atonija uterusa i postpartalna hemoragija.
Reference:
· DC Dutta, Textbook of Obstetrics including Perinatology and Contraception Eight Edition, Nev Delhi India, The Health Sciences Publisher (2015)
· Frank H. Netter, Atlas of Human Anatomy (1989, 2010) https://www.netterimages.com/
· https://emedicine.medscape.com/article/252810-overview
· https://www.glowm.com/section-view/heading/placental-abruption/item/122#.YGMNDZqxXIU









