SHIZOFRENIJA
Dopaminska teorija opisuje hiperprodukciju dopamina. Smatra se da njegova povećana aktivnost u asocijativnom strijatumu ima za posljedicu nastanak pozitivnih shizofrenih simptoma, dok sa druge strane njegova smanjena aktivnost, u prefrontalnom korteksu uzrokuje kognitivne simptome, a u ventralnom strijatumu uzrokuje negativne simptome.
Glutamatna teorija temelji se na činjenici da antagonisti glutamatnih receptora mogu u zdravih osoba izazvati pozitivne i negativne shizofrene simptome kao i pogoršanje simptoma u bolesnika sa shizofrenijom.
Serotoninska teorija polazi od toga da je dietilamid lizerginske kiseline (LSD) parcijalni agonist serotoninskih receptora koji može izazvati halucinacije i iskrivljeno doživljavanje stvarnosti, odnosno simptome slične shizofreniji.
2. Neurorazvojne teorije
Temelje se na pogrešnoj proliferaciji i migraciji stanica mozga tijekom intrauterinog razvoja.Te pogreške dolaze do izražaja nakon puberteta jer je upravo to period završne reorganizacije sinaptičkih mreža, obilježena stvaranjem i nestajanjem prekobrojnih sinapsi, posebno u asocijacijskim područjima kore velikog mozga.
3. Neuroupalne teorije
Epidemiološke studije nalaze povećani rizik za razvoj shizofrenije u djece čije majke su u trudnoći imale virusne bolesti i u osoba koje su tijekom života imale zarazne i/ili autoimune bolesti. Neuroinflomatorna stanja izazivaju promjene dopamina, serotonina, noradrenalina i glutamata, što je u vezi sa nastankom shizofrenije.
Simptomi shizofrenije
Simptomi shizofrenije teško narušavaju pojedine komponente psihološkog i socijalnog funkcionisanja, dok neke druge mogu biti pošteđene.
1. Formalni poremećaji mišljenja:
- Disocirano mišljenje: struktura rečenice je očuvana, no rečenice nisu međusobno logično povezane.
- Ne mogu isključiti irelevantne ideje, mišljenje sadržava čudne i nevažne detalje.
- Konkretno je zamjena za apstraktno. Ne mogu se formirati apstraktne ideje, a asptraktne se razumiju konkretno. Tako da ne razumiju metafore, zagonetke, viceve.
- Strukturalni jezični problemi: neologizam (sklapanje novih riječi bez značenja), verbigeracija (besmisleno ponavljanje riječi, rečenica), eholalija (stereotipno ponavljanje riječi ili fraza druge osobe), mutizam, salata od riječi.
- Blokovi u misaonom toku. Bolesnik naglo prestaje govoriti i ima subjektivni osjećaj da ne može dalje misliti.
2. Sadržajni poremećaji mišljenja:
Tu ubrajamo sumanutosti ili deluzije, a moguće je da se pojave i prisilne misli. Sumanutosti su kriva uvjerenja, te se ne mogu racionalno korigirati. Prema sadržaju nejčešće su paranoidne, religijske ili filozofske.
- Paranoidne sumanutosti su ideje da netko uhodi bolesnika pokušavaljući mu naškoditi, poniziti ga ili utjecati na njegov odnos s drugom osobom.
- Ideje odnosa su vjerovanje da slučajni događaji iz okoline imaju neko posebno značenje u odnosu na bolesnika, primjerice da su izjave ljudi na televiziji upućene njima kako bi im se nanijela šte
- Sumanute ideje utjecaja, bolesnik vjeruje da njegovim mišljenjem i ponašanjem upravlja neka sila izvana.
- Grandiozne sumanutosti, bolesnik se osjeća kao centralna figura u jednom sumanutom sistemu tj. posjeduje neke nadnaravne moći, odnos sa važnim ljudima.
- Somatske sumanutosti uključuju osjećaj da je tijelo ili dio tijela promijenjen nekim izvanjskim silama, da je neka električna naprava instalirana u tijelo.
3. Obmane osjetila:
- Slušne halucinacije su u rasponu od nejasnih zvukova do glasova koji vode konverzaciju najčešće o bolesniku u trećem licu. Poseban oblik su imperativne halucinacije koje bolesniku govore što da radi i bolesnik im se teško može oduprijeti. One katkad „naređuju“ da bolesnik učini nešto drugome ili sebi i tada se bolesnik smatra opasnim za druge ili sebe.
- Vizualne halucinacije češće su kod organskih poremećaja i upotrebe halucinogena. Sadržajno su jednostavne, poput obrisa čovječijeg lika.
- Mogu biti prisutne halucinacije i ostalih čula: taktilne, gustatorne, olfaktorne, somatske.
- Iluzije su pogrešne interpretacije objekata iz okoline ili događaja npr.crvena se krpa doživi kao plamen.
4. Afektivne promjene:
- Afektivna konstrikcija odnosi se na redukciju emocionalne ekspresije.
- Zaravnjeni afekt je ekstremini oblik poremećaja afekta. Bolesnik je bez facijalne ekspresije, bez intonacije u govoru, gestikulacije i bez druge neverbalne ekspresije emocija.
- Neadekvatan afekt je mješavina misli i osjećaja. Npr. bolesnik sa smijehom može opisivati neki traumatični događaj.
- Neuobičajene emocije uključuju stanja ekstremnog straha, osjećaj jedinstva sa cijelim svijetom, osjećaj religijske ekscentričnosti.
Odnos prema vanjskom svijetu popraćen je preokupiranošću sa sumanutim sadržajima i halucinacijama, što vodi povlačenju iz realnog svijeta.
5. Motorička aktivnost:
- Kvantitativne promjene motoričke aktivnosti kreću se u rasponu od ekstremne motoričke agitacije u stanjima katatone pomame, do motoričke inhibicije u stanju katatonog stupora. Katatoni stupor je stanje potpune motoričke inaktivnosti, bolesnik ne jede, ne pije, moguće je da nema ni elementarne funkcije. Ponekad je moguća nagla promjena iz stupora u katatono mahnitanje. Bolesnik je motorički ekstremno i besmisleno aktivan, opasan za okolinu i sebe.
- Kvalitativne promjene motoričke aktivnosti - katatono držanje je pojava u kojoj bolesnici mogu satima ostati u nekoj neobičnoj pozi. Ehopraksija je zauzimanje poze poput nekoga iz okoline. Automatska poslušnost je bezrezervno slušanje naredbe, poput robota. Stereotipije su besmisleno ponavljanje stalno iste radnje.
Radi lakšeg posmatranja i obrade pacijenta klinička slika shizofrenije se razvrstava u dvije kategorije; shizofrenija s pretežno pozitivnim i shizofrenija s pretežno negativnim simptomima.
Pozitivni simptomi su oni koji su dodani ili su distorzija normalnom funkcionisanju. To su halucinacije, sumanutosti i poremećaji mišljenja, odnosno govora. Negativni simptomi označavaju gubitak u odnosu na normalno funkcionisanje, tu ubrajamo: apatiju (ravnodušnost), abuliju (bezvoljnost), afektivnu nivelaciju, ahedoniju (nemogućnost uživanja u životnim radostima) i autizam.
Kognitivno funkcionisanje također je narušeno. Narušena je pažnja, radna memorija, vizualno i verbalno učenje, psihomotorna brzina i egzekutivne funkcije (odnosi se na kognitivnu organizaciju i strukturu mehanizama potrebnih za ostvarenje ciljeva).
Tipovi shizofrenije
1. Shizophrenia simplex
Za ovaj tip karakterističan je podmukao razvoj bolesti, izrazita emocionalna hladnoća, socijalno povlačenje, te smanjenje radne sposobnosti. Sumanutosti i halucinacija praktično nema. Počinje u pubertetu i ranoj adolescenciji, početak je postepen, tok je polagan i dug, a prognoza loša, jer završava uvijek potpunom afektivnom demencijom i opustošenjem ličnosti.
2. Hebefreni tip ili dezorganizovana shizofrenija
Početak je obično u pubertetu, češći je kod muškaraca. Poremećaji mišljenja i afektivni simptomi su dominantni. Raspoloženje je promjenjivo, a ponašanje glupo i nepredvidljivo. Sumanute ideje i halucinacije su prolazne. Vide se izlivi gnjeva, straha ili bezrazložnog smijeha koji djeluje „prazno“. Negativni simptomi se javljaju rano i doprinose lošijoj prognozi. Postoji obilje somatskih simptoma koji su specifični za ovaj tip bolesti. Tok je progresivan, nema remisija, a ishod bolesti je apsolutna psihička praznina, pa hebefrenija predstavlja maligni tip shizofrene psihoze.
3. Katatoni tip
Ovaj tip se lako prepoznaje po obilju simptoma u području psihomotorne aktivnosti, što se naziva katatoni sindrom. Osnovna karakteristika mu je alteracija stanja stupora, uzbuđenja i depresije. Početak je većinom akutan. Nastupa potpuni prekid s realnim svijetom, javlja se mutizam, apsolutna pasivnost. Karakterističan je stereotipni položaj – stav, bez pokreta koji se zadržava satima i danima. Izraz lica bolesnika je bez mimike, napućenih usana. Javlja se voštana ukočenost udova – flexibilitas cerea i katalepsija – zadržavanje tijela u položaju koji je zamoran za psihički normalne osobe. Česte su perservacija, verbigeracija i eholalija. Isto tako naglo nastaje katatoni stupor, može nastati i katatona pomama – ekstremno jak psihomotorni nemir praćen bijesom, agresivnošću i nasilničkim ponašenjem. Ipak, prognostički ovaj tip je nešto bolji od hebefrenije.
4. Paranoidni tip
Najtipičniji je oblik shizofrenije sa najkonstantnijom kliničkom slikom. Karakteriziran je prisustvom ideja proganjanja, koje su često pračene imperativnim slušnim halucinacijama proganjanja. Poremećaji mišljenja i afektiviteta, katatoni simptomi i negativni simptomi nisu dominantni na kliničkom planu. Ličnost ostaje relativno dugo očuvana. Moguće su remisije, ali je tok ipak progredijetan i hroničan. Prognoza je bolja od ostalih tipova, jer ne nastaje potpuna dezorganizacija ličnosti.
Dijagnoza i kriteriji za shizofreniju prema MKB-10 i DSM-5
Kriteriji za shizofreniju prema MKB – 10. Uključujući kriteriji za postavljanje dijagnoze:
- Najmanje 1 jasan simptom poput:
a) nametanje ili oduzimanje misli, eho ili emitiranje misli;
b) sumanute ideje kontrole, utjecaja ili pasivnosti koje se jasno odnose na tijelo ili pokretanje udova ili specifične misli, akcije ili senzacije; deluzionalna percepcija;
c) slušne halucinacije, glasovi koji komentiraju bolesnikovo ponašanje, ili međusobno razgovaraju o bolesniku;
d) perzistentne sumanute ideje koje su kulturalno neprihvatljive ili potpuno nemoguće, kao što je sumanuti religiozni ili politički identitet, nadljudske snage ili sposobnosti;
- Ili najmanje 2 simptoma poput:
e) trajne halucinacije;
f) formalni poremećaj misaonog toka, disocirano mišljenje, dezorganiziran govor, neologizmi;
g) katatono ponašanje kao što je uzbuđenost, voštana savitljivost, negativizam, mutizam i stupor;
h) negativni simptomi kao što je izražena apatija, siromaštvo govora, emocionalna zaravnjenost, što obično rezultira socijalnim povlačenjem i kompromitira socijalno funkcioniranje;
i) gubitak interesa, besciljnost , preokupiranost samim sobom i socijalno povlačenje.
- Trajanje: minimum mjesec dana.
Kriteriji za shizofreniju prema DSM - 5 klasifikaciji
- Potrebno je prisustvo dva (ili više), od sljedećih simptoma, prisutnih znantan dio vremena u periodu od jednog mjeseca. Barem jedan mora biti a), b) ili c):
a) sumanutosti,
b) halucinacije,
c) disocirani govor,
d) jako dezorganizirano ili katatono ponašanje,
e) negativni simptomi.
- Dužina trajanja tegoba od najmanje 1 dan do najviše 1 mjesec (kratki psihotični poremećaj), od najmanje 1 mjesec do najviše 6 mjeseci (shizofreniformni psihotični poremećaj), najmanje 6 mjeseci uključujući i prodrome (shizofrenija).
Liječenje
1. Farmakoterapija
Za redukciju pozitivnih simptoma shizofrenije koriste se lijekovi iz grupe antipsihotika, konvencionalnih, starih ili često zvanih tipičnih (npr. klorpromazin, haloperidol, flufenazin) i onih novijih (npr. klozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin, ziprasidon, aripiprazol). Noviji lijekovi koje se često naziva i atipičnim antipsihoticima zbog toga što imaju drugi mehanizam djelovanja od svojih prethodnika (osim djelovanja na D2 receptore djeluju i na blokadu 5HT 2A receptora), izgleda da imaju dobar učinak na redukciju negativnih simptoma.
Konvencionalni antipsihotici su se pokazali vrlo efikasnim kako za liječenje akutne faze bolesti tako i za dugoročnu terapiju održavanja i prevenciju relapsa. Najveći problem liječenja konvencionalnim antipsihoticima osim njihovog minimalnog djelovanja na redukciju negativnih simptoma su česte neprijatne, a ponekad i onesposobljavajuće i opasne nuspojave. Spektar ovih nuspojava je širok, a najneugodnije nuspojave predstavlja akutna distonija, parkinsonizam i tardivna diskinezija, i akatizija.
Podaci o efikasnosti novijih antipsihotika ukazuju na to da su oni jednako učinkoviti u redukciji pozitivnih simptoma shizofrenije kao i konvencionalni antipsihotici, a da imaju mnogo manje nuspojava. Dodatna prednost ovih lijekova je u djelovanju na negativne simptome i na terapijski do sada refrakterne oblike shizofrenije.
U zaključku možemo reći da postoje valjani dokazi da su novi antipsihotici klinički superiorniji od konvencionalnih zbog kombinacije njihovog učinka na pozitivne i negativne simptome shizofrenije kao i učinka na pridružene simptome kao što je anksioznost i depresija i njihovog povoljnijeg profila nuspojava.
2. Psihoterapija
Psihoterapija je fokusirana na praktične životne probleme, može biti individualna, grupna i porodična terapija koja kombinira podršku, psihoedukaciju i bihevioralne i kognitivne vještine. Cilj psihoterapije je pomoći bolesnicima da se nose sa svojom bolesti i poboljšaju kvalitetu življenja i stupanj socijalne reintegracije.
REFERENCE:
Abdulah Kučukalić, Psihijatrija, Univerzitetski udžbenik, Sarajevo, 2011.
Dražen Begić, Vlado Jukić, Vesna Medved, Psihijatrija, Medicinska naklada, Zagreb, 2015.
John R. Geddes, Nancy C. Andreasen, Guy M. Goodwin, New Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press, 2020.
Prof. dr. Abdulah Kučukalić, Prim. dr. Alma Džubur – Kulenović, Prim. dr. Alma Bravo – Mehmedbašić, Vodič za liječenje shizofrenije, Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo, 2006.









