SEKSUALNO ZLOSTAVLJANJE (PRVI DIO)
Trogodišnjakinja je primljena na pedijatrijsku kliniku, usljed analnih i vaginalnih povreda nastalih kao posljedica seksualnog napada od strane dvadesetjednogodišnjaka. Navedene povrede su dovele do značajnog gubitka krvi. Oko analnog otvora, te na vulvi, vestibulumu i vagini nađene su fekalne materije, što je dovelo do dijagnosticiranja rektovaginalne fistule. Himen je bio razderan, uz tešku disrupciju analnog sfinktera.
Ovaj slučaj je na svu sreću završen uspiješnim operativnim zahvatom i fizičkim oporavkom žrtve, ali nam još uvijek služi kao plastičan primjer dramatičnih posljedica koje seksualno nasilje može imati po organizam žrtve. Premda i izuzetno nasilna penetracija penisom može dovesti do stvaranja fistule, nisu rijetki slučajevi u kojima žrtva biva penetrirana raznim predmetima, kao što su štapovi, metalne šipke, žarači i noževi, što za direktnu posljedicu može imati vaginalne rupture (Slika 1), probijanje forniksa vagine i stvaranje fistule te dovođenje žrtve u životno ugrožavajuće stanje.
Šesnaestogodišnja djevojčica je, nakon prijave njezina nestanka, nađena mrtva na izoliranoj lokaciji, sa šalom čvrsto zavezanim oko vrata. Hlače i donji veš ležali su u blizini, te su po svemu sudeći, bili nasilno skinuti. Utvrđeno je antemortalno krvarenje iz vagine i anusa, te je zemlja ispod ovih anatomskih otvora bila uprljana krvlju. Oko analnog otvora nađene su fekalne materije, kao i kontuzije, laceracije i abrazije na multiplim lokacijama na tijelu. Na licu je pronađena izrazita kongestija, koja je upućivala na smrt strangulacijom.
Bilo da je razlog čisto sadističko zadovoljstvo koje nosi silovanje i ubistvo druge osobe, ili pak ubistvo žrtve kako bi se onemogućilo otkrivanje počinitelja, seksualno nasilje nerijetko dovodi do smrtnih ishoda, čemu nas ova djevojčica, čak i mrtva uči.
U naročito dramatičnim slučajevima probijanja zida vagine, moguć je nastanak vaginalne evisceracije, vidljiv na Slici 2.
Nekoliko sati nakon spolnog odnosa, pacijentica je osjetila oštar bol u području abdomena, koji se širio u leđa. Prisutno je bilo vaginalno krvarenje, praćeno izlaskom maske kroz vaginalni otvor, pri defekaciji i mokrenju. Navedeno je bilo praćeno mučninom, sinkopom i palpitacijama. Pri pregledu je nađen rigidan abdomen, te protruzija intraabdominalnog sadržaja kroz vaginalni otvor, te perforacija stražnjeg zida vagine.
Stražnji forniks vagine je podložniji povredi, zbog slabije endopelvične fascije u tom području. Tokom naročito silovitog seksualnog odnosa, u kojem dolazi do penetracije vagine, peritoenum može biti povrijeđen, s posljedičnom hernijacijom intraabdominalnog sadržaja kroz vaginu.
Nipošto ne treba zanemariti ni one manje vizuelno dramatične, ali svejedno značajne povrede nastale usljed nasilnog seksualnog odnosa, kao što su rupture himena, laceracije perineuma (Slika 3), te analne fisure (Slika 4). Nadalje, tu je trudnoća i spolno prenosive bolesti nastale usljed seksualnog zlostavljanja.
PSIHIČKE POSLJEDICE SEKSUALNOG ZLOSTAVLJANJA
Fizičke povrede nastale usljed seksualnog zlostavljanja mogu dovesti do smrti ili trajnog oštećenja, ali i spontano zacijeliti ili biti uspiješno obrađene operativnim zahvatom. Međutim, mnogo podmukliji vid povrede je onaj koji se desi u žrtvinom umu, zbog čega donosimo kratki pregled psihičkih posljedica koje uzrokuje seksualno zlostavljanje.
Depresija - jedna od najčešćih psihičkih posljedica seksualnog zlostavljanja. Osjećaj tuge i beznađa se održava kontinuirano duži vremenski period, te onemogućava normalno funkcionisanje žrtve u svakodnevnom životu.
Posttraumatski stresni poremećaj – uključuje tri glavna simptoma, koja perzistiraju duže od nekoliko sedmica i otežavaju normalan život: ponovno preživljavanje traumatičnog događaja u umu („flashbacks“), svjesno ili podsvjesno izbjegavanje scenarija koje žrtva povezuje s preživljenom traumom, te hiperekscitabilnost (problemi sa spavanjem, iznenadni emocionalni izljevi).
Samopovrijeđivanje – osoba sama sebi zadaje tjelesne povrede (griženje, paljenje, rezanje, udaranje, čupanje kose i sl.), kako bi ublažila unutrašnji distres koji osjeća, doživjela osjećaj oslobađanja ili povratila osjećaj kontrole nad vlastitim tijelom. Bilo kakvo psihičko olakšanje postignuto na ovaj način je kratkotrajno, što dovodi do ponavljajućih epizoda samopovrijeđivanja.
Ovisnost – zloupotreba alkohola i/ili opojnih sredstava je još jedan od autodestruktivnih načina na koji se žrtva seksualnog nasilja može pokušati nositi s preživljenom traumom.
Disocijacija – jedan od prirodnih mehanizama pomoću kojih će se žrtva, jednostavno rečeno, „odvojiti“ od realnosti, apsolutno negirajući činjenicu da joj se seksualno zlostavljanje desilo, ili se trenutno dešava. Nažalost, oslanjanje na disocijaciju kao vid nošenja s traumom može dovesti do teške nemogućnosti žrtve da bude funkcionalna u „stvarnome“ svijetu.
Napadi panike – iznenadni napadi intenzivnog straha koji se dešavaju i u situacijama kada nema konkretne opasnosti.
Poremećaji hranjenja – mogu nastati kao posljedica seksualnog zlostavljanja usljed intenzivnog i kontinuiranog stresa i/ili poremećene percepcije vlastitog tijela. Kao i samopovrijeđivanje, poremećaji hranjenja mogu biti još jedan od načina na koji žrtva pokušava povratiti kontrolu nad vlastitim tijelom, koju smatra izgubljenom zbog preživljenog seksualnog zlostavljanja.
Sklonost ka samoubistvu - osjećaj intenzivnog stresa, beznađa, stida i izoliranosti mogu dovesti do smanjenja nagona za životom i gledanja na oduzimanje vlastitog života kao na jedini mogući izlaz iz nastale situacije.
Poremećaji spavanja – nemogućnost žrtve da utone u san, nagla buđenja, intenzivna potreba za spavanjem tokom dana, te kraći i duži periodi spavanja u odnosu na period prije doživljenog seksualnog zlostavljanja.
Kod žrtava traumatičnih iskustava, uključujući i seksualno zlostavljanje, ne mora se nužno javiti samo jedan od navedenih poremećaja, štaviše, svi mogu biti prisutni istovremeno.
U pitanju su ozbiljni mentalni problemi s katastrofalnim posljedicama, koji se nipošto ne smiju uzimati kao znak slabosti (što je uobičajena etiketa koju naše društvo stavlja na ovakva stanja), već su prirodna i medicinski dokazana posljedica traumatičnih iskustava. Zahtijevaju ne samo krajnje odgovoran, empatičan i detaljan ljekarski pristup, već i podršku okoline.
PREVENCIJA SEKSUALNOG ZLOSTAVLJANJA
Centre for Disease Control and Prevention (CDC) je objavio osnovne postupke čija će adekvatna primjena dovesti do smanjenja problema seksualnog nasilja u populaciji:
- Promocija socijalnih normi koje će štititi od seksualnog nasilja, čime se naročito podrazumijeva pravilna edukacija i odgoj muške populacije.
- Kvalitetna edukacija djece i adolescenata na temu postizanja zdravih intimnih odnosa.
- Socioekonomsko osnaživanje i edukacija djevojčica, djevojaka i žena.
- Poboljšanje monitoringa i sigurnosti u školama, drugim javnim ustanovama i radnim mjestima.
- Pravilan tretman i podrška žrtvama seksualnog nasilja.
- Prepoznavanje nesigurne i potencijalno opasne okoline kojoj su izložena djeca.
Imajući u vidu psihofizičke posljedice navedene u ovom tekstu, vratićemo se na izjavu sa samog početka ovog članka. To da li se bilo koji vid seksualnog zlostavljanja desio jednoj u tri, jednoj u deset, ili pak jednoj u hiljadu osoba je sasvim nebitno. Kolika god da je populacija u pitanju, makar jedna inidividua koja je prisiljena proći kroz psihofizičku traumu ovih razmjera je još uvijek jedna previše.
Zadatak nas kao budućih ljekara je ne samo da pružimo bezupitnu podršku žrtvama seksualnog nasilja, već i da radimo na eliminaciji arhaičnih tabua kojima se ove žrtve marginaliziraju i bivaju odbačene od strane društva. Društveni prezir treba biti usmjeren ne prema žrtvama seksualnog nasilja, već prema počiniteljima ovakvog zločina.
IZVORI
1. Abraham, M., Kondis, J. and Merritt, D.F. (2016). Case Series: Vaginal Rupture Injuries after Sexual Assault in Children and Adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 29(3), pp.e49–e52.
2. Bakal, U., Sarac, M., Tartar, T., Cigsar, E.B. and Kazez, A. (2016). Twenty years of experience with perineal injury in children. European Journal of Trauma and Emergency Surgery: Official Publication of the European Trauma Society, [online] 42(5), pp.599–603. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26438089/ [Accessed 6 Feb. 2021].
3. Centers for Disease Control and Prevention. (2019). Preventing Sexual Violence. [online] Available at: https://www.cdc.gov/violenceprevention/sexualviolence/fastfact.html.
4. Cohen, A., Ulrich, A. and Semenyuk, N. (2020). A Laparoscopic Approach to Postcoital Vaginal Perforation in an Adolescent with Peritonitis and Hypovolemic Shock. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, [online] 33(5), pp.594–598. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1083318820302278 [Accessed 6 Feb. 2021].
5. Deitz, M.F., Williams, S.L., Rife, S.C. and Cantrell, P. (2015). Examining Cultural, Social, and Self-Related Aspects of Stigma in Relation to Sexual Assault and Trauma Symptoms. Violence Against Women, 21(5), pp.598–615.
6. Ernest, A., Emmanuel, M. and Gregory, K. (2014). Post-coital posterior fornix perforation with vaginal evisceration. BMC Women’s Health, 14(1).
7. Estmedica. (n.d.). Anal Fissure. [online] Available at: https://estmedica.ee/en/medical-services/proctology/anal-fissure/ [Accessed 6 Feb. 2021].
8. Humana Press (2012). Fig. 1 Four colposcopic photographs where all four investigators agreed... [online] ResearchGate. Available at: https://www.researchgate.net/figure/Four-colposcopic-photographs-where-all-four-investigators-agreed-on-interpretation-a_fig1_233941679 [Accessed 6 Feb. 2021].
9. INSPQ. (2010). Consequences | INSPQ. [online] Available at: https://www.inspq.qc.ca/en/sexual-assault/understanding-sexual-assault/consequences#ref.
10. KRIVIČNI ZAKON FEDERACIJE BOSNE I HERCEGOVINE. (n.d.). Available at: https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&ved=2ahUKEwjSwaK36dXuAhVw-ioKHZrVA54QFjAEegQIChAC&url=http%3A%2F%2Fmsb.gov.ba%2Fanti_trafficking%2Fzakonodavstvo%2Fzakoni%2F%3Fid%3D3868&usg=AOvVaw1s6SHgyDkkPJVKgQNp7X5h Službene novine Federacije BiH", br. 36/2003, 21/2004 - ispr., 69/2004, 18/2005, 42/2010,
42/2011, 59/2014, 76/2014, 46/2016 i 75/2017.
11. Mccann, J., Voris, J. and Simon, M. (1992). Genital injuries resulting from sexual abuse: a longitudinal study. Pediatrics. [online] Available at: https://www.semanticscholar.org/paper/Genital-injuries-resulting-from-sexual-abuse%3A-a-Mccann-Voris/20854408fd979536605a00767824b4b0c927ebe1 [Accessed 6 Feb. 2021].
12. Pratihari, H.K., Chakraborty, S.K. and Nath, S. (2019). Forensic Investigation of a Rape, Sodomy and Murder Case. Journal of Forensic Sciences & Criminal Investigation, [online] 12(2), pp.1–4. Available at: https://juniperpublishers.com/jfsci/JFSCI.MS.ID.555832.php [Accessed 6 Feb. 2021].
13. Rainn.org. (2000). Effects of Sexual Violence | RAINN. [online] Available at: https://www.rainn.org/effects-sexual-violence.
14. Sawyer Sommers, M. (2007). Defining Patterns of Genital Injury From Sexual Assault. Trauma, Violence, & Abuse, 8(3), pp.270–280.
15. Ullman, S.E., Relyea, M., Peter-Hagene, L. and Vasquez, A.L. (2013). Trauma histories, substance use coping, PTSD, and problem substance use among sexual assault victims. Addictive Behaviors, 38(6), pp.2219–2223.
16. www.judcom.nsw.gov.au. (n.d.). Medical examinations of sexual assault victims: forensic use and relevance. [online] Available at: https://www.judcom.nsw.gov.au/publications/benchbks/sexual_assault/edwards-medical_examinations_of_sexual_assault_victims.html [Accessed 6 Feb. 2021].









