MEHANIČKA VENTILACIJA
1) depresija respiratornog centra
2) pretjerano ventilatorno opterećenje (najčešće se misli na opstrukcije većih disajnih puteva) i
3) neadekvatna funkcija ventilatorne pumpe (podrazumijeva nemogućnost adekvatnog uključenja plućnog parenhima, disajnih mišića i/ili torakalnog skeleta u proces disanja što dalje povećava plućni rad koji je nedjelotvoran)
Rad mehaničkih ventilatora parcijalno ili potpuno imitira normalan disajni ciklus, međutim, on nikada nije potpuna zamjena prirodnog organa. Prvi korak po evidentiranju potrebe za mehaničkom ventilacijom jeste postavljanje umjetnog dišnog puta što podrazumijeva orotrahealnu, nazotrahealnu ili intratrahelnu intubaciju. Potom je potrebno postaviti parametre respiratora, a zavisno od indiciranog načina ventilacije (vidi dalje). Osnovni parametri koje odabiremo su:
· respiracijski volumen u mililitrima koje respirator upuhuje u respiratorni sistem pacijenta
· frekvenca respiracije koju proizvodi ventilator
· vršni protok koji se mjeri u L/min
· vršni pritisak kao najveći postignuti pritisak u disajnim putevima
· PEEP/CPAP, tj. pritisak na kraju izdisaja koji je iznad atmosferskog
· osjetljivost aparata (napor bolesnika pri kojem će se započeti asistirani udisaj)
· postotak kisika u udahnutoj smjesi (FiO2)
· vrijeme udisaja i
· odnos između udisaja i izdisaja.
Ciklus započinje udisajem, odnosno upuhivanjem zraka pod povišenim pritiskom od strane ventilatora. Na taj način se povisuje i pritisak u dišnim putevima, ali i alveolama i omogućava se ulazak smjese plinova u pluća. Udisaj traje sve dok se ne ispuni jedan od prije postavljenih uvjeta, tj. odgovarajuća vrijednost pritiska, volumena ili istek određenog vremena. Pritisak koji se postigne na kraju udisaja je maksimalni pritisak udisaja. Od postizanja pomenutih uslova pa do početka izdisaja postoji plato (inspiracijska pauza). Poslije nje slijedi ekspirij koji je započet otvaranjem ventila na mehaničkom respiratoru. Kao i inspirij, sastoji se od pasivne faze i ekspiracijske pauze. Na kraju ekspirija pritisak u alveolama može biti 0 ili iznad nje (PEEP, koji je čak i fiziološki prisutan zbog primaknutih glasnica).
Parcijalno imitiranje normalnog disajnog ciklusa naziva se i asistirano kontrolirano disanje (A/CMV) dok se potpuno imitiranje naziva kontrolirano (CMV) disanje. Prednost svakako ima A/CMV zbog mogućnosti bolje procjene stanja bolesnika, vremenski adekvatnog uočavanja akutnih kliničkih promjena i lakšeg odvajanja pacijenta od mehaničkog ventilatora. Osim toga, u slučaju da je aktivnost centra za disanje kod pacijenta očuvana i da je frekvenca koju on zadaje veća od one koja je podešena na aparatu onda je moguće da bolesnik sam aktivira svaki udisaj. Dakle, omogućava se sinhronizacija ritma disanja bolesnika i ventilatora. Varijante asistiranog načina disanja su :
· A/C način
· sinhronizirana intermitetna obavezna ventilacija (SIMV)
· tlačno potpomognuta ventilacija (PSV) i
· neinvazivna ventilacija s pozitivnim pritiskom (NIPPV) i
· disanje pod trajno pozitivnim pritiskom (CPAP) .
A/C i SIMV su volumno kontrolirane ventilacije dok su PSV, NIPPV i CPAP tlačno kontrolirani.
A/C način je najmanji invazivan, najjednostavniji i najdjelotvorniji oblik. Ovaj oblik respiratorne potpore registrira svaki pokušaj insipirija kod pacijenta i ukoliko je taj pokušaj iznad podešenog praga osjetljivosti onda mehanički ventilator isporučuje određeni volumen zraka. Ukoliko pacijent ne postiže dovoljno čestu frekvencu inspirija aparat preuzima proces i upuhuje volumen minimalnom potrebnom frekvencom.
SIMV je način ventilacije pri kojem se kombiniraju udisaja obavljeni i kontrolirani od strane ventilatora s određenim brojem spontanih udisaja pacijenta. Naime, bolesnik samim pokušajem udisaja započinje asistirani udisaj, tj. onaj koji izvodi ventilator nakon čega neometano slijedi nekoliko spontanih udisaja pacijenta. Ako spontani udisaja izostanu, mehanički ventilator nastavlja asistirane udisaje prema zadanoj frekvenci.
PSV je varijanta u kojoj se svaki spontani udisaj koji pacijent započinje potpomaže pozitivnim pritiskom proizvedenim u aparatu.
NIPPV je isporuka ventilacije pod pozitivnim pritiskom preko maske priljubljenje na nos ili na nos i usta. Primjenjuje se samo kod pacijenata koji spontatno dišu i predstavlja povremene tlačne potpore spontanom disajnom ciklusu. U ovom slučaju disajni putevi nisu zaštićeni i zato je ovaj način kontraindiciran kod pacijenata kod kojih postoji rizik aspiracije,a najprije želučanog sadržaja.
CPAP je također spontano disanje u kojem je glavna uloga aparata da održi trajno pozitivan pritisak na kraju ekspirija. Na taj način se postiže povećanje plućnog volumena i kapaciteta te se mali disajni putevi drže otvorenim. Zbog navedenog izdisaj može biti i otežan i na to treba obratiti pažnju.
Koji od pomenutih načina će se primijeniti ovisi od kliničke slike bolesnika, osnovne bolesti i pridruženih komorbiditeta, stvarne potrebe neke vrste respiratorne potpore te gasne analize periferne krvi. Bez obzira na odabrani način, pacijentu je potrebno pružati trajni nadzor koji obuhvata klinički nadzor, praćenje kardiovaskularnog i respiratornog statusa te praćenje parametara na respiratoru.
KOMPLIKACIJE MEHANIČKE VENTILACIJE
Nerijetko se dešava da dolazi do pogoršanja postojećeg stanja pacijenta nakon primjene mehaničke ventilacije. Uzroci su dvojaki: intubacija ili sama ventilacija. Najozbiljnija i najčešća posljedica intubacije jeste krvarenje, međutim, ne treba zanemariti ni dosta češte respiratorne pneumonije, stenoze traheje te novonastale traheoezofagealne i traheovaskularne fistule. Prilikom intubacije se obično daju sedativi što kod pacijenata može izazvati hipotenziju. Ne bi trebalo svako hipotenziju pripisati dejstvu sedativa jer je moguće da ona nastaje i kao posljedica tenzijskog pneumotoraksa ili posljedica prenosa pritiska iz disajnih puteva na kardiovaskularne strukture. U tom se slučaju smanjuje venski priljev u srce, povećava se pritisak u desnom atriju i v. cavi superior et inferior te se smanjuje volumno opeterećenje desnog ventrikula, a raste tlačno opterećenje lijevog ventrikula.
Ovakve kardiovaskularne promjene se mogu manifestirati i na drugim organskim sistema, poglavito CNS-u i bubrežnom sistemu. Zbog povećanog pritiska u v. cavi dolazi do usporenog oticanja venske krvi, a u pogledu gornjih partija tijela to može dovesti do povećanja intrakranijalnog pritiska (s npr. većim rizikom za rupturu aneurizmi) dok je u donjim partijama iznimno važan poremećaj protoka kroz bubrege kako zbog venske staze ali i zbog smanjenja srčanog minutnog volumena. Posljedice poremećnog protoka krvi kroz bubrege su smanjena natriureza i diureza. Također je ugrožen i splanhnički protok zbog porasta hepatalnog vaskularnog otpora.
Nerijetko se kod bolesnika na mehaničkoj ventilaciji dešava i unutrašnje krvarenje ili venska tromboembolija. To je pak razlog primjene profilaktičke terapije za duboku vensku trombozu kod svih pacijenata na mehaničkim ventilatorima.
Komplikacije nastale zbog ventilacije se mogu označiti kao volutrauma, barotrauma i atelektrauma. Volutrauma podrazumijeva prekomjerno rastezanje i posljedično oštećenje alveola zbog primjene velikog respiracijskog volumena. Visoki vršni pritisak (posljedica je smanjenja plućne popustljivosti) dovodi do barotraume čije su posljedice emfizem, pneumomedijastinum i pneumotoraks. Atelektrauma je pojam koji označava plućna oštećenja nastala zbog sila trenja koje se generiraju kada se u pluća, koja su kolabirana na kraju ekspirija, upuhuje zrak.
Učestalost pomenutih komplikacija je proporcionalna s dužinom trajanja mehaničke ventilacije. U tom pogledu, što je prije moguće pacijenta treba odvojiti od respiratora.
ODVAJANJE OD RESPIRATORA
Najbolji put za odvajanje nije onaj koji podrazumijeva postepeno smanjenje nivoa ventilacijske podrške nego ono koje otkriva sami uzrok zatajivanja disanja. Ako se pravi uzrok pronađe i na vrijeme liječi onda respirator postaje suvišan. Međutim, ako je uzrok još uvijek neotkriven ili je oporavak nepotpun, onda smanjenjem nivoa potpore ili njenim potpunim ukidanjem postižemo jedino produženje terapijske procedure. Prilikom razmatranja odvajanja od respiratora u obzir se uzimaju : omjer PaO2/FiO2, SaO2, PaCO2, respiracijski volumen, vitalni kapacitet i frekvenca disanja. Dodatno se u obzir uzima i kliničko stanje bolesnika, stanje svijesti, hemodinamska stabilnost, normotermija, elektrolitna ravnoteža i snaga disajnih mišića. Bolesnici koji zadovoljaju pomenute kriterije su obično sposobni samostalno i spontano disati. Njihovi su udisaju duboki i polagani. Ukoliko se javljaju brzi i površni udisaju govorimo o lošem prognostičkom znaku. To je i formalizirano RSB (rapid shallow breathing) indeksom. Ovaj indeks predstavlja količnik frekvence neasistiranih udisaja i respiratornog volumena i njegove vrijednosti ispod 105 govore o vjerovatnoj uspješnosti spontanog disanja. Prilikom odvajanja od mehaničke ventilacije potrebno je procijeniti i postojanje protektivnih dišnih refleksa i prohodnost disajnih puteva.
Sedative i opiode je potrebno postepeno uklanjati iz terapije čak i kada se osoba još uvijek nalazi na respiratoru jer oni često produže provođenje mehaničke ventilacije, a skloni su akumuliranju u organizmu.
Postupak odvajanja se najčešće započinje primjenom PSV, SIMS načina te spontanog disanja s T-nastavkom.
REFERENCE
- Interna medicina, Božidar Vrhovac i ostali saradnici, četvrto, promijenjeno i dopunjeno izdanje, Naklada Ljevak,2008, Zagreb
- Clinical Application of Mechanical ventilation, David W. Chang, fourth edition, Delmar, Cengage Learning, 2014, Alabama
- Intubacija i osnove mehaničke ventilacije, Vesna Milas, Darjan Kardum, Hana Dobrić, Krešimir Milas, stručni članak, 2015, Klinički bolnički centar Osijek
- http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/kriticna-stanja/zatajivanje-disanja-i-mehanicka-ventilacija/pregled-mehanicke-ventilacije
- Postupak odvajanja od mehaničke ventilacije pluća i kriterijumi za ekstubaciju, Dragana Unić- Stojanović, Dejan Marković, revijalni članak, Klinika za anesteziju i intenzivno lečenje, Institut za kardiovaskularne bolesti Dedinje, Beograd, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Centar za anesteziologiju i reanimatologiju Kliničkog centra Srbije, Beograd









