KARCINOMI PLUĆA (2. dio)
Dodatno, procjenjuje se opći status pacijenta prema Karnofsky skali ili njenoj modifikaciji. Glavni značaj procjene općeg stanje je prognostički, ali i terapijski jer se osobama s lošim skorom ne preporučuje hemoterapija zbog težeg podnošenja iste.
Simptomi karcinoma pluća se dijele u pet osnovnih skupina:
a) nespecifični simptomi
b) respiracijski simptomi
c) intratorakalni
d) metastatski i
e) paraneoplastični simptomi.
Nespecifični simptomi, kao što im i naziv kaže, ne ukazuju nužno na karcinom pluća. Najčešće se javljaju u poodmaklom stadiju i podrazumijevaju umor, anoreksiju, gubitak tjelesne težine, povišenu tjelesnu temperaturu i sl.
Respiracijski simptomi su češći kod tumora centralne nego periferne lokalizacije. Simptom koji je dosta čest, ali koji mora diferencijalno dijagnostički biti obrađen je kašalj. Posebna mu se pažnja pridaje ako traje duže od mjesec dana i javlja se kod muškaraca starijih od 40 godina koji su pri tome i aktivni pušači. Hemoptiza, odnosno iskašljavanje krvi može biti jedan od prezentujućih simptoma koji se javlja kod 57% oboljelih. Dispneja (zaduha) se najčešće javlja u znatno proširenoj bolesti, a i tada samo u naporu. U slučaju pneumonija koje se ne izliječe u popunosti i koje često recidiviraju na istu anatomsku lokalizaciju treba posumnjati na malignitet. Bol zbog zahvaćenosti prsnog koša je karakteristična za tumore perifernog smještaja, dok je mukla bol u prsima najčešće posljedica širenja centralno smještenog tumora u medijastinum. Bez obzira na sve pobrojane simptome bitno je napomenuti da su isti često zanemareni i da od njihovog početka do javljanja ljekaru prođe prosječno 6 mjeseci
Intratorakalni simptomi nastaju zbog širenja tumora u području prsnog koša te zbog zahvatanja obližnjih intratorakalnih struktura. Tumor može zahvatiti rebra i torakalne pršljenove izazivajući njihovu destrukciju te zahvatiti brahijalni pleksus ili interkostalne nerve s bolom koja se javlja u području ramena i širi se u ruku. Ovaj skup simptoma je poznat kao Pancoastov sindrom. U slučaju zahvatanja ganglija simpatičkog lanca moguća je pojava Hornerovog sindroma koji uključuje miozu, ptozu i enoftalmus. Pritisak tumora na traheju daje simptome njene opstrukcije i fizikalni nalaz stridora, a pritisak na ezofagus najčešće rezultira disfagijom uz mogućnost nastanka ezofagobronhalne i ezofagotrahealne fistule. Mogu biti zahvaćeni i drugi nervi poput n. laryngeus reccurens-a što rezultira promuklošću ili pak n.phrenicusa što se rezultira unilaternom paralizom dijafragme na zahvaćenoj strani i paradoksalnom pomičnošću. Zahvaćenost v. cave superior obično daje sindrom gornje šuplje vene. Širenje tumora na pleuru bilo direktno bilo metastastki rezultira nastankom pleuralnog izljeva koji može biti serozan, serozno-fibrinozan, serozno-sangvinozan ili hemoragičan. Izljev se može javiti i u perikardnoj vreći.
Metastatski simptomi nastaju zbog širenja malignih stanica u druge organe bilo limfogeno, hematogeno ili pak endotrahealno, pleuralno ili embolizacijom. Najčešće zahvaćeni organ je jetra, međutim, simptomi i fizikalni nalazi metastaza u jetri, poput njenog uvećanja i ascitesa su prisutni tek u poodmaklim fazama. Od endokrinih žlijezda najčešće su pogođene nadbubrežne žlijezde i simptomi uključuju slabost, hipotenziju i pojačanu pigmentaciju kože. Skeletni sistem je sljedeći na listi mjesta metastaziranja i promjene u njemu su češće osteolitičkog nego osteoblastičkog karatkera što i rezultira destrukcijom kosti i laboratorijskim nalazom hiperkalcemije. Zahvaćena područja su bolna i osjetljiva na dodir. Metastaze u CNS-u nisu rijetke, a mogu biti asimptomatske ili pak imati čitav spektar različitih ispada CNS-a. Širenje tumora u koštanu srž rezultira anemijom,a nerijetko i pancitopenijom. Anemija može biti i po tipu anemije hronične bolesti ili anemija zbog manjka željeza.
Paraneoplastični sindrom se javlja kod malog procenta pacijenata ali nije zanemariv. Podrazumijeva simptome koji se ne mogu objasniti niti osnovnim tumorom niti njegovim metastazama. Najčešće su posljedica produkcije različitih hormona, citokina i faktora zgrušavanja od strane karcinoma. Karcinomi pluća su skloni produkciji ACTH-a i zbog toga se može javiti Cushingov sindrom. Produkcija ektopičnih faktora zgrušavanja je praćena s migrirajućim tromboflebitisom tj. ponavljanim venskim trombozama s različitom lokalizacijom što predstavlja Trousseauov znak. Hiperkalcemije, koje su već i pomenute, mogu nastati i zbog pretjerane produkcije parathormona, dok su hiponatriemije uglavnom posljedica neadekvatne produkcije ADH i najteži simptom koji ove elektrolitna neravnoteža daje je edem mozga.
U okviru terapije karcinoma pluća osvrćemo se na nekoliko skupina terapijskih postupaka:
1) hirurški zahvat
2) radioterapija, hemoterapija ili njihova kombinacija
3) ciljana terapija za blokiranje faktora rasta tumora
4) imunoterapija koja najčešće podrazumijeva monoklonalna antitijela usmjerena na tumorske antigene i
5) simptomatska terapija.
HIRURŠKI ZAHVAT
Može biti radikalan, palijativan i rekonstruktivni. Radikalni hirurški zahvati imaju za cilj odstranjenje cijelog tumora kao i njegovih izdanaka prema zdravom parenhimu. U ovom slučaju veliki značaj ima „čista linija resekcije“. Da li je zahvat bio u potpunosti radikalan može se vidjeti tek nakon operacije prema pojavi recidiva ili ostvarenju petogodišnjeg ili višegodišnjeg preživljenja.
Palijativan hirurški zahvat se bazira na principu otklanjanja što je moguće veće mase tumora kako bi se ostavilo „više prostora“ za dejstvo hemoterapije i radioterapije, ali i kako bi se postigla veća vjerovatnoća njihove uspješnosti.
Rekonstrukcijski zahvati, kao što im naziv kaže, služe u svrhu rekonstrukcije tkiva oštećenog tumorom s tim da se neke procedure poput sprečavanja hemoptoa ili sanacije bronhoezofagealne fistule mogu smatrati i rekonstruktivnim i palijativnim oblikom.
Hirurški zahvati su terapija izbora kod ograničenog karcinoma nemalih stanica tj. stadija I i II. Jedini stadij karcinoma malih stanica koji je opravdana indikacija za hirurški zahvat je potpuno ograničena bolest, odnosno karcinom in situ T1N0M0. Stadij IIIA karcinoma nemalih stanica također ima opciju hirurškog liječenja uz primjenu neoadjuvatne hemoterapije, te ako je stadij N2 i adjuvatne radioterapije. Sve osobe s Pancoastovim sindromom mogu da se klasificiraju kao IIA,IIB ili IIIB stadij i ovo je još jedan izuzetak od indikacija za hirurški zahvat, jer postoje operabilni oblici ovog sindroma koji se još potpomažu neoadjuvantom hemoterapijom i/ili radioterapijom.
HEMOTERAPIJA I RADIOTERAPIJA
Ovakav terapijski model se koristi u slučaju uznapredovalih stadija karcinoma nemalih stanica te kod gotovo svih karcinoma malih stanica. Zračenje, odnosno radioterapija može biti palijativna ili radikalna. Hemoterapija je palijativna, neoadjuvantna (prije hirurškog zahvata) i adjuvantna (poslije hirurškog zahvata).
Stadij IIIB i IV se liječe kombinacijom citostatika kao hemoterapije i zračenja kao radioterapije. Hemoterapijske sheme najčešće podrazumijevaju primjenu cisplatine s nekim od novih citostatika poput litaksela zbog dokazane veće učinkovitosti u odnosu na monoterapiju ili prijašnje kombinacije poput PE (cisplatina i etoposid) ili CAVE (ciklofosfammid, adriamicin, vinkristin i etoposid). Današnja najčešća kombinacija je MIC (mitomicin, ifosfamid i cisplatina). U slučaju recidiva ili progresije bolesti zbog neuspješne terapije u drugoj liniji liječenja moguće je ponovo primjeniti citostatike ili inhibitore EGFR-tirozin-kinaze. Monoklonska antitijela protiv VEGF-a mogu se primijeniti u prvoj liniji s citostaticima ili u trećoj liniji liječenja s inhibitorima tirozin-kinaze.
BRONHOSKOPSKO LIJEČENJE
Brohnoskopija osim dijagnostičkih vrijednosti ima značaj i u terapijskom tretiranju karcinoma u smislu fotodinamske terapije, terapije laserom, brahiterapije te implantacije stentova u dišne putove. Fotodinamska terapija se bazira na stvaranju slobodnih radikala koji su toksični za karcinomske stanice. Terapija laserom podrazumijeva lasersko uklanjanje karcinoma. Brahiterapija je način intraluminalne primjene zračenja za one osobe koje su već primile maksimalnu dozu vanjskog zračenja, a implantacija stenta ima za cilj održati prohodnost disajnih puteva kod pacijenata s karcinomskom infiltracijom bronha ili pluća.
PROGNOZA: Petogodišnje preživljenje za sve stadije i histološke tipove je oko 13%. Rizik od recidiva nakon potpune resekcije tumora je 2-3% godišnje. Većina karcinoma recidivira u toku prve dvije godine i zato su neophodne kontrole svaka tri mjeseca, a nakon dvije godine svakih šest mjeseci.
REFERENCE:
Interna medicina, Božidar Vrhovac i ostali saradnici, četvrto, promijenjeno i dopunjeno izdanje, Naklada Ljevak,2008, Zagreb
Robinsove osnove patologije, V.Kumar, A.B. Abbas, N. Fausto, R. N. Mitchell, DATASTATUS, 2010, Beograd









