Emfizem pluća je stanje koje karakteriše proširenje disajnog prostora distalno od terminalne brinhiole uz destrukciju alveolarnih septi. Dele se na osnovu lokalizacije patološke promene.
a) Centroacinusni emfizem - proširenje koje zahvata centralne ili proksimalne delove acinusa koje formiraju respiratorne bronhiole, dok su distalne pošteđene.
b) Panacinusni emfizem - podjednako su zahvaćeni od nivoa respiratorne bronhiole do terminalne alveole.
c) Distalni acinusni emfizem - proksimalni delovi acinusa su u ovom obliku normalni, a distalni su zahvaćeni promenama.
Hronični bronhitis se definiše kao stanje praćeno kašljem i iskašljavanjem tokom većeg broja dana tokom tri meseca, a najmanje u dve sledeće godine. Standardno se može podeliti u tri skupine:
EPIDEMIOLOGIJA
Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje čija je prevalenca raste sa godinama starosti. Kod starijih osoba prevalenca iznosi 5-10%. Oboljenje je pogotovo izraženo kod pušača. U SAD-u je na četvrtom mestu uzroka smrti.
ETIOLOGIJA
U osnovi oboljenja nalazi se interakcija genetičkih faktora i faktora okoline.
a) Gentetski faktori - deficit alfa-1-antitripsina (dovodi do nastanka panacinusnog emfizema), hiperreaktivnost disajnih puteva kao i sam razvoj pluća.
b) Faktori okoline - pušenje, profesionalna izloženost prašini i hemikalijama, zagađenje vazduha u kući i okolini, socioekonomski status.
PATOGENEZA
U razvoju klasičnog HOPB uključena su četiri mehanizma: oksidatvni stres, neravnoteža između proteaza i antiproteaza, hronična upala i promene na krvnim sudovima.
1) Oksidativni stres. Pušenje ima značajnu ulogu u održavanju neravnteže između oksidaza i antioksidaza. U normalnim okolnostima u plućima se nalazi dovoljna količina antioksidaza (glutation) koje smanjuju štetu delovanja oksidaza na minimum. Duvanski dim sadrži brojne slobodne radikale koji svojim delovanjem iscrpe antioksidativne mehanizme i dovedu do oštećenja tkiva.
2) Neravnoteža izmađu proteaza i antiproteaza. Ovaj mehanizam nastanka se zasniva na tome da bolesnici koji imaju genetski uslovljen nedostatak antiproteaza (alfa1- antitrpsina), imaju veću sklonost nastanku plućnog enfizema. Alfa-1-antitripsin je glavni inhibitor proteaza (koje luče neutrofili), a nalazimo ga u serumu, tkivnim tečnostima i makrofagima. Redosled događaja:
a) Neutrofili su normalno sekvestrirani u perifernim kapilarama uključujući i one u plućima.
b) Bilo koji podražaj koji povećava broj leukocita u plućima ili oslobađanje proteaza, povećava protelitičku aktivnost.
c) Kada imamo nedostatak ihibitora proteaza dolazi do oštećenja elastičnih vlakana i nastaje emfizem.
3) Hronična upala. U hroničnoj upali dolazi do aktivacije makrofaga koji zatim oslobađaju medijatore koji su hemoatraktanti za neutrofile. Neutrofili dolaze na mesto upale i počinju oslobađati neutrofilnu elastazu i mijeloperoksidazu što uzrokuje oštećenje tkiva.
4) Promene na krvnim žilama. Javlja se infiltracija upalnih stanica, zadebljanje intime i proliferacija medije. Te promene uzrokuju plućnu hipertenziju i kasnije pojavu hroničnog plućnog srca.
KLINIČKA SLIKA
Kako HOBP predstavlja stanje koje čine dve bolesti ,emfizem i hronični bronhitis, tako se i klinička slika može podeliti u zavisnosti od toga koja je od te dve bolesti dominantnija. Razlikujemo dva tipa. Tip A u kojem dominira emfizem i tip B u kojem dominira hronični bronhitis.
Tip A - U ovom obliku osnovni klinički simptom jeste dispnea i progredira sa godinama, a kašalj i iskašljavanje nisu dominantni ako nema infekcija.
Tip B - U ovom obliku kašalji i iskašljavanje predstavljaju glavne simptome. Klinički tok boljesti obeležen je smenjivanjem faza remisije i faza egzacerbacije koje su potaknute infekcijama. U remisiji je pristutna blaga do umerena opstrukcija te je bez veće simptomatologije. U egzacerbaciji dolazi do povećanja stepena opstrukcije pa dolazi do pevećanja razlike između ventilacije i perfuzije što posledično uzrokuje hipoksemiju i hiperkapniju.
FIZIKALNI PREGLED
Tip A - Pacijenti su obično mršavi, a da bi olakšali disanje naginju se prema napred i spontano dišu stisnutih usana što dovodi do usporenog i produženog ekspirijuma i sprečava prerano zatvaranje disajnih puteva. Imaju povećan anteriorno-posteriorni promer prsnoga koša, perkutorno se čuje hipersonaran zvuk, a auskultacija pokazuje oslabljeno disanje bez patoloških zvučnih fenomena.
Tip B - Na fizikalnom nalazu u fazi egzacerbacije je karakteristično: pacijenti su obično pretili, cijanotični i edematozni. Auskultatorno čuju se hropci i polifoni bronhalni zvižduci u inspiriju i ekspiriju te nalazimo znake popuštanja desnog srca.
DIJAGNOZA
Dijagnozu postavljamo na osnovu anamaneze, fizikalnog nalaza i spirometrijskih testova. Dopunske metode koje se koriste su laboratorijski nalazi, mikrobiološko ispitivanje suptuma, RTG pluća i EKG.
1) Anamneza i fizikalni nalaz otkrivaju kliničko stanje bolesnika i upućuju nas na druge dijagnostičke metode.
2) Zlatni standard u dijagnostici HOPB predstavlja siporometrija. U nalazu uočavamo samnjene vrednosti FEV1 I FVC.
3) Laboratorijski nalazi. Potrebno je praćenje acido-baznog statusa kao i plinska analiza arterijske krvi kako bi se dijagnostikovala eventualna respiratorna isficijencija koju karakteriše pO2< 8kPa, sa ili bez povećanja pCO2> 6kPa. U slučaju pojave emfizema pre 45. godine odrediti nivo alfa-1-antitripsina.
4) Mikrobiološka obrada sputuma je indricirana kod znakova infekcije i određivanja antibiotske terapije.
5) RTG pluća. Na radiološkom sminku pluća kod emfizma vide se podrucija hiperinflacije, redukovan vaskularni crtež i umerena srčana sena. Kod bronhitisa nalazimo uvećano srce te pojačan vaskularni crtež u bazalnim delovima pluća. Povećan sagitalni promer i interkostalni prostori.
LEČENJE
Opšta načela:
1) Izbegavanje štetnih agenasa
a) Prestanak pušenja
b) Redukcija zagađenja unutrašnje sredine
c) Smanjenje profesionalne izloženosti zagađivačima
2) Vakcinacija protiv gripe
Hirurško lečenje:
REFERENCE
1. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z i saradnici. Patofiziologija, 8. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2018.
2. V. Kumar, A.B. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell. Robinsonove osnove patologije, 8. izdanje. Beograd: Data status; 2010.
3. Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić. Interna medicina, 4. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2008.
4. Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Localzo. Harisonov priručnik medicine, 17. izdanje. Beograd: Data status; 2016.