HOPB - HRONIČNA OPSTRUKTIVNA PLUĆNA BOLEST
Emfizem pluća je stanje koje karakteriše proširenje disajnog prostora distalno od terminalne brinhiole uz destrukciju alveolarnih septi. Dele se na osnovu lokalizacije patološke promene.
a) Centroacinusni emfizem - proširenje koje zahvata centralne ili proksimalne delove acinusa koje formiraju respiratorne bronhiole, dok su distalne pošteđene.
b) Panacinusni emfizem - podjednako su zahvaćeni od nivoa respiratorne bronhiole do terminalne alveole.
c) Distalni acinusni emfizem - proksimalni delovi acinusa su u ovom obliku normalni, a distalni su zahvaćeni promenama.
Hronični bronhitis se definiše kao stanje praćeno kašljem i iskašljavanjem tokom većeg broja dana tokom tri meseca, a najmanje u dve sledeće godine. Standardno se može podeliti u tri skupine:
- hronični neopstruktivni,
- hronični opstruktivni i
- hronični mukopurulentni bronhitis.
EPIDEMIOLOGIJA
Hronična opstruktivna bolest pluća je oboljenje čija je prevalenca raste sa godinama starosti. Kod starijih osoba prevalenca iznosi 5-10%. Oboljenje je pogotovo izraženo kod pušača. U SAD-u je na četvrtom mestu uzroka smrti.
ETIOLOGIJA
U osnovi oboljenja nalazi se interakcija genetičkih faktora i faktora okoline.
a) Gentetski faktori - deficit alfa-1-antitripsina (dovodi do nastanka panacinusnog emfizema), hiperreaktivnost disajnih puteva kao i sam razvoj pluća.
b) Faktori okoline - pušenje, profesionalna izloženost prašini i hemikalijama, zagađenje vazduha u kući i okolini, socioekonomski status.
PATOGENEZA
U razvoju klasičnog HOPB uključena su četiri mehanizma: oksidatvni stres, neravnoteža između proteaza i antiproteaza, hronična upala i promene na krvnim sudovima.
1) Oksidativni stres. Pušenje ima značajnu ulogu u održavanju neravnteže između oksidaza i antioksidaza. U normalnim okolnostima u plućima se nalazi dovoljna količina antioksidaza (glutation) koje smanjuju štetu delovanja oksidaza na minimum. Duvanski dim sadrži brojne slobodne radikale koji svojim delovanjem iscrpe antioksidativne mehanizme i dovedu do oštećenja tkiva.
2) Neravnoteža izmađu proteaza i antiproteaza. Ovaj mehanizam nastanka se zasniva na tome da bolesnici koji imaju genetski uslovljen nedostatak antiproteaza (alfa1- antitrpsina), imaju veću sklonost nastanku plućnog enfizema. Alfa-1-antitripsin je glavni inhibitor proteaza (koje luče neutrofili), a nalazimo ga u serumu, tkivnim tečnostima i makrofagima. Redosled događaja:
a) Neutrofili su normalno sekvestrirani u perifernim kapilarama uključujući i one u plućima.
b) Bilo koji podražaj koji povećava broj leukocita u plućima ili oslobađanje proteaza, povećava protelitičku aktivnost.
c) Kada imamo nedostatak ihibitora proteaza dolazi do oštećenja elastičnih vlakana i nastaje emfizem.
3) Hronična upala. U hroničnoj upali dolazi do aktivacije makrofaga koji zatim oslobađaju medijatore koji su hemoatraktanti za neutrofile. Neutrofili dolaze na mesto upale i počinju oslobađati neutrofilnu elastazu i mijeloperoksidazu što uzrokuje oštećenje tkiva.
4) Promene na krvnim žilama. Javlja se infiltracija upalnih stanica, zadebljanje intime i proliferacija medije. Te promene uzrokuju plućnu hipertenziju i kasnije pojavu hroničnog plućnog srca.
KLINIČKA SLIKA
Kako HOBP predstavlja stanje koje čine dve bolesti ,emfizem i hronični bronhitis, tako se i klinička slika može podeliti u zavisnosti od toga koja je od te dve bolesti dominantnija. Razlikujemo dva tipa. Tip A u kojem dominira emfizem i tip B u kojem dominira hronični bronhitis.
Tip A - U ovom obliku osnovni klinički simptom jeste dispnea i progredira sa godinama, a kašalj i iskašljavanje nisu dominantni ako nema infekcija.
Tip B - U ovom obliku kašalji i iskašljavanje predstavljaju glavne simptome. Klinički tok boljesti obeležen je smenjivanjem faza remisije i faza egzacerbacije koje su potaknute infekcijama. U remisiji je pristutna blaga do umerena opstrukcija te je bez veće simptomatologije. U egzacerbaciji dolazi do povećanja stepena opstrukcije pa dolazi do pevećanja razlike između ventilacije i perfuzije što posledično uzrokuje hipoksemiju i hiperkapniju.
FIZIKALNI PREGLED
Tip A - Pacijenti su obično mršavi, a da bi olakšali disanje naginju se prema napred i spontano dišu stisnutih usana što dovodi do usporenog i produženog ekspirijuma i sprečava prerano zatvaranje disajnih puteva. Imaju povećan anteriorno-posteriorni promer prsnoga koša, perkutorno se čuje hipersonaran zvuk, a auskultacija pokazuje oslabljeno disanje bez patoloških zvučnih fenomena.
Tip B - Na fizikalnom nalazu u fazi egzacerbacije je karakteristično: pacijenti su obično pretili, cijanotični i edematozni. Auskultatorno čuju se hropci i polifoni bronhalni zvižduci u inspiriju i ekspiriju te nalazimo znake popuštanja desnog srca.
DIJAGNOZA
Dijagnozu postavljamo na osnovu anamaneze, fizikalnog nalaza i spirometrijskih testova. Dopunske metode koje se koriste su laboratorijski nalazi, mikrobiološko ispitivanje suptuma, RTG pluća i EKG.
1) Anamneza i fizikalni nalaz otkrivaju kliničko stanje bolesnika i upućuju nas na druge dijagnostičke metode.
2) Zlatni standard u dijagnostici HOPB predstavlja siporometrija. U nalazu uočavamo samnjene vrednosti FEV1 I FVC.
3) Laboratorijski nalazi. Potrebno je praćenje acido-baznog statusa kao i plinska analiza arterijske krvi kako bi se dijagnostikovala eventualna respiratorna isficijencija koju karakteriše pO2< 8kPa, sa ili bez povećanja pCO2> 6kPa. U slučaju pojave emfizema pre 45. godine odrediti nivo alfa-1-antitripsina.
4) Mikrobiološka obrada sputuma je indricirana kod znakova infekcije i određivanja antibiotske terapije.
5) RTG pluća. Na radiološkom sminku pluća kod emfizma vide se podrucija hiperinflacije, redukovan vaskularni crtež i umerena srčana sena. Kod bronhitisa nalazimo uvećano srce te pojačan vaskularni crtež u bazalnim delovima pluća. Povećan sagitalni promer i interkostalni prostori.
LEČENJE
Opšta načela:
1) Izbegavanje štetnih agenasa
a) Prestanak pušenja
b) Redukcija zagađenja unutrašnje sredine
c) Smanjenje profesionalne izloženosti zagađivačima
2) Vakcinacija protiv gripe
Hirurško lečenje:
- Bulektomija
- Hirurška redukcija plućnih volumena
- Transplantacija pluća
REFERENCE
1. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z i saradnici. Patofiziologija, 8. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2018.
2. V. Kumar, A.B. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell. Robinsonove osnove patologije, 8. izdanje. Beograd: Data status; 2010.
3. Božidar Vrhovac, Branimir Jakšić, Željko Reiner, Boris Vucelić. Interna medicina, 4. izdanje. Zagreb: Medicinska naklada; 2008.
4. Anthony Fauci, Eugene Braunwald, Dennis Kasper, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Localzo. Harisonov priručnik medicine, 17. izdanje. Beograd: Data status; 2016.









