CIROZA JETRE
1. Morfološka podjela:
• mikronodularna ciroza• makronodularna ciroza
2. Histološka podjela:
• portalna ciroza (alkoholna ciroza)• postnekrotična ciroza• bilijarna ciroza• kardijalna ciroza
3. Etiološka podjela:
• virusni hepatitis (B,C,D)• alkoholna jetrena bolest• metabolička bolest (hemohromatoza, Wilsonova bolest, cistična fibroza, galaktozemija, glikogenoza)• bilijarna bolest (ekstrahepatična i intrahepatična bilijarna opstrukcija, dječija bilijarna bolest)• opstrukcija venskog toka• lijekovi i toksini• imunološke bolesti• ostali uzroci ( nealkoholni steatohepatitis, hipervitaminoza A, sarkoidoza)
Klinička slika
Klinička slika ciroze jetre je dosta složena s obzirom da ostavlja posljedice na brojne organske sisteme. Mnogi pacijenti s cirozom jetre su bez simptoma i godinama izgledaju dobro. Opšti simptomi tipični za cirozu su umor, slabost, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, bolovi ispod desnog rebarnog luka te žutica čiji intezitet često odražava težinu oštećenja hepatocita. Vrućica kod pacijenata sa cirozom jetre je kontinuirana, te je posljedica otpuštenih pirogena iz nekrotičnih hepatocita i iz crijevnih bakterija. Hipotermija se pojavljuje u terminalnoj fazi ciroze jetre vrlo često udružena sa bakterijskim peritonitisom. Kod nekih pacijenata može se osjetiti karakterističan zadah iz usta, tzv. fetor hepaticus. Na koži se mogu pojaviti paukoliki angiomi. Palmarni eritem predstavlja crvenilo kože koje je izraženo na tenaru i hipotenaru. Promjene na noktima manifestuju se kao transverzalne blijede linije. Zbog endokrinoloških poremećaja dolazi do feminizacije muškaraca pa oni gube dlakavost uz pojavu ginekomastije i atrofiju mišićne mase. Gubitak mišićne mase rezultat je smanjene sinteze mišićnih proteina i malnutricije. Oštećenje funckije jetre dovodi do smanjenja razgradnje iznulina što dovodi do hiperinzulinemije i otpornosti na inzulin a kao posljedica razvija se šećerna bolest.
Komplikacije
Ciroza jetre je kompleksno oboljenje koje ostavlja posljedice na brojne organske sisteme.
Portalna hipertenzija najčešće nastaje usljed ciroze i predstavlja trajno povišenje pritiska u portalnoj veni iznad 12 mm Hg (normalno iznosi 5 -10 mm Hg).
Povišenje portalnog pritiska uzrokuje stvaranje porto-sistemskih kolaterala kojim se krv iz portalnog preusmjerava u sistemski krvotok. Osnovne manifestacije portalne hipertenzije su krvarenja iz varikoziteta jednjaka i želuca, splenomegalija, ascites te akutna i hronična encefalopatija.
Varikoziteti se pojavljuju u cijelom probavnom sistemu a najznačajniji su oni u zelucu i jednjaku zbog mogućnosti krvarenja koje vitalno ugrožava bolesnike.
Ascites označava patološko nakupljanje tekućine u peritonealnoj šupljini i najčešća je komplikacija ciroze jetre. Osnovni razlog nastanka ascitesa jeste portalna hipertnezija koja prouzrokuje nakupljanje viška tekućine u jetrenim sinusoidima.
Spontani bakterijski peritonitis je infekcija ascitesa u odsutnosti intraabdominalnih upalnih dešavanja. Stepen jetrene bolesti te krvarenje iz probavnog trakta dva su važna faktora koja imaju ulogu u razvoju bakterijske infekcije.
Hepatorenalni sindrom (HRS) je sindrom postepenog zatajenja bubrega kod bolesnika s uznapredovalom bolešću jetre i portalnom hipertenzijom u odsustvu specifičnih uzroka zatajenja bubrega. Dva su tipa ovog sindroma: akutni i hronični. Kod akutnog tipa zatajenje bubrega nastupa brzo unutar dvije sedmice te se javlja kod bolesnika sa dekompenziranom cirozom jetre. Prognoza je loša i većina bolesnika umire unutar dvije sedmice. Hronični hepatorenalni sindrom predstavlja sporo zatajenje bubrega koje se razvija tijekom nekoliko sedmica i mjeseci. Udružen je sa uznapredovalom i stabilnom cirozom jetre te ascitesom.
Jetrena encefalopatija je poremećaj pri kojem se pogoršava funkcija mozga zbog nagomilavanje otrovnih tvari u krvi koje bi jetra normalno odstranila iz organizma. Tvari koje se apsorbuju iz crijeva krvotokom bivaju prenesena do jetre gdje se otrovi otklanjaju. Međutim, zbog poremećene detoksifikacijske uloge jetre otrovne tvari se zadržavaju u organizmu te krvotokom dospijevaju do mozga. Jetrena encefalopatija se manifestuje kroz nekoliko stadija koje prate neuropsihijatrijske abnormalnosti.
Poremećaji koagulacije nastaju zbog poremećene sinteze faktora koagulacije VII, IX i X koja se odvija u jetri.
Laboratorijske pretrage i dijagnostika
Krvna slika kod bolesnika sa cirozom jetre može biti promijenjena iz više razloga. Najčešća promjena je citopenija zbog hipersplenizma. Anemija može biti posljedica gastrointestinalnog krvarenja. Hipoalbuminemija je posljedica smanjene sintetske funkcije jetre. Također se javlja i hiperglobulinemija kao posljedica povećanog stvaranja autoantitijela. Alkalna fosfataza je enzim koji je najčešće povišen kod ciroznih bolesnika.
Od dijagnostičkih postupaka koriste se:
- ultrazvuk
- kompjuterizovana tomografija (CT)
- magnetna rezonanca (MR)
- biopsija jetre – zlatni satndard za dijagnozu ciroze
- endoskopske pretrage
Liječenje i prognoza
Etiološka terapija ciroze je učinkovita u slučaju kompenzirane ciroze. U slučaju alkoholne bolesti to je apstinencija od alkohola, u hemohromatozi venepunkcije, a kod virusnog hepatitisa antivirusni lijekovi. Komplikacije ciroze potrebno je posebno liječiti: akutna krvarenja i koagulopatije nadoknadom krvi i zaustavljanjem krvarenja, hronična krvarenja primjenom željeza ili vitamina K, makrocitnu anemiju preparatima vitamina B12 i folne kiseline, ascites diureticima i prema potrebi abdominalnim punkcijama te nadoknadom albumina, spontani bakterijski peritonitis antibioticima i slično. Adekvatna prehrana od velikog je značaja. Terminalna faza ciroze jetre liječi se transplantacijom.
Prognoza je često nepredvidljiva. Ovisi o faktorima, kao što su etiologija, težina, komplikacije, druge bolesti, faktori domaćina, učinkovitost terapije. Bolesnici koji nastave s konzumiranjem alkohola, i u malim količinama, imaju vrlo slabu prognozu. Prognostički je najvažnija procjena preživljavanja. U praksi se najčešće koristi Childova klasifikacija s Pughovom modifikacijom
Reference:
1. Božidar Vrhovac, Igor Francetić, Branimir Jakšić, Boris Labar, Boris Vucelić. Interna medicina, 3. Promijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb, 2003
2. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z i saradnici. Patofiziologija, 8 izadnje. Zagreb: Medicinska naklada; 2018
3. V. Kumar, A.B. Abbas, N. Fausto, R.N. Mitchell. Robinsonove osnove patologije, 8 izdanje. Beograd: Data status;2010
4. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/cirrhosis/symptoms-causes/syc-20351487
5. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/bolesti-jetre-i-zuci/fibroza-i-ciroza/ciroza









