CERVEBROVASKULARNI INZULT (CVI)
Moždani udar (sinonimi: cerebrovaskularni insult- CVI, insultus cerebrovascularis, apoplexia cerebri) je stanje akutnog poremećaja moždane cirkulacije sa prolaznom ili trajnom moždanom disfunkcijom.
Epidemiologija
Najčešća cerebrovaskularna bolest je upravo ishemijski moždani udar koji čini 80% svih moždanih udara. Preostali dio moždanih udara od 20% čine spontana intrakranijalna krvarenja koja nisu posljedica povrede (hemoragijski moždani udar).
Faktori rizika i prevencija
Faktori rizika se mogu podijeliti u tri grupe, shodno tome da li možemo uticati na njih:
-nepromjenjivi: životna dob (najvažniji faktor rizika za ishemijski oblik moždanog udara; incidenca moždanog udara udvostručava se sa svakom dekadom života nakon 55 godine),
-uglavnom promjenjivi: hipertenzija (najvažniji faktor rizika za hemoragijski oblik moždanog udara), šečerna bolest (liječenjem možemo uticati na smanjenu pojavu komplikacija), kardijalna oboljenja ili razni oblici ishemijskih kardiopatija, hiperlipidemije, povišeni hematokrit...
-promjenjivi (predstavljaju zapravo loše životne navike): pušenje, konzumacija alkohola, mala fizička aktivnost, gojaznost.
Kada bi ih razvrstavali po važnosti to bi izgledalo ovako:
- Veliki faktori rizika (povećavaju incidenciju 6 puta):životna dob, hipertenzija, kardiopatija,
- Srednji faktori rizika (povećavaju incidenciju 2-6 puta): šečerna bolest, povećan hematokrit, oralna kontraceptivna sredstva, gojaznost,
- Mali faktori rizika (povećavaju incidenciju 1-2 puta): hiperlipidemija, pušenje, alkohol.
Zbog važnosti u nastajanju moždanog udara treba izdvojiti hipertenziju koja može promijeniti strukturu krvnih sudova i rezultirati pojavom ateroskleroze. Ateroskleroza sužava krvne sudove mozga dovodeći do smanjene cerebralne perfuzije. Sužene moždane arterije mogu voditi ishemijskom moždanom udaru, ali kontinuirano visoki krvni pritisak može dovesti do prskanja krvnih sudova i hemoragijskog moždanog udara.
Prevenciju možemo podijeliti na primarnu i sekundarnu. Primarna prevencija se zasniva na liječenju promjenjivih faktora rizika ili njihovom uklanjanju. Dok sekundarna prevencija podrazumijeva liječenje faktora rizika kod pacijenta koji je već doživio neki oblik inzulta. U sklopu sekundarne prevencije daju se antiagregaciona (acetilsalicilna kiselina) i antikoagulantna (varfarin) sredstva.
Klasifikacija:
Najčešće primjenjivana je etiološka klasifikacija:
a) ishemijski cerebrovaskularni inzult je posljedica okluzivne bolesti moždanih arterija sa posljedičnim infarktom mozga,
b) hemoragijski cerebrovaskularni inzult je posljedica rupture moždanih krvnih sudova sa nakupljanjem krvi u moždanom parenhimu ili meningealnom prostoru.
Ishemijski cerebrovaskularni inzult
Ishemijski moždani infarkt je oštečenje moždanog tkiva uzrokovano prekidom dotoka krvi u zhvaćenu regiju mozga, zbog okluzije cerebralne ili cervikalne arterije ili, puno rjeđe, cerebralne vene.
Često aterosklerotična suženja na račvištima velikih moždanih arterija mogu sama da dovedu do poremećaja hemodinamike distalno od stenotičnog mjesta, također mogu biti izvor embolusa ili progredirati do potpune okluzije lumena krvnog suda. Područje infarkta svojim prostornim rasporedom odgovara manje ili više području irigacije jedne od većih moždanih arterija (makroangiopatije) te se naziva tentorijalni infarkt čime se razlikuje od mikroangiopatija koje rezultiraju lakunarnim infarktom. Lakunarni infarkti su mali infarkti smješteni u subkortikalnom području hemisfera.
Kao uzrok nastanka ishemijskog moždanog infarkta možemo izdvojiti i moždane embolije kardijalnog porijekla. Embolusi kardijalnog porijekla najčešće su nastali kao posljedica: nereumatske fibrilacije srca, ishemijske kardiopatije, reumatske valvulopatije, mehaničke srčane valvue, infektivnog endokarditisa, tromba u lijevom ventrikulu ...
Pored moždane embolije kardijalnog porijekla kao uzrok imamo i moždane venske tromboze. Venske tromboze mogu biti primarne ( tromboza kao posljedica poremećene hemodinamike i nije praćena infektivnim procesom) i sekundarne ( tromboze koje su posljedica piogenih procesa u neposrednoj blizini ovih krvnih sudova ili u udaljenim dijelovima tijela.
Hemoragijski cerebrovaskularni inzult
Hemoragijski cerebrovaskularni inzult može biti kao posljedica intracerebralnog krvarenja koje predstavlja krvarenje u moždani parenhim. Hipertenzija i pojava intracerebralne hemoragije su povezani, jer hipertenzija dovodi do degenerativnih promjena na malim, penetrantnim krvnim sudovima baze mozga, čijom rupturom nastaju hematomi, pretežno u području bazalnih ganglija. Česti uzroci su i vaskularne malformacije, antikoagulantna terapija, krvarenje u tumor, transformacije ishemijskog u hemoragijski infarkt...
Pored intracerebralnog krvarenja možemo opisati i pojavu akutnog subarahnoidalnog krvarenja koje za posljedicu ima nastanak moždanog udara. Subarahnoidalna hemoragija ili meningealno krvarenje označava prisustvo krvi u meningealnom prostoru. Razlikujemo primarnu (krv je inicijalno u ovome prostoru) i sekundarnu subarahnoidalnu hemoragiju koja nastaje kada se krv širi iz moždanog parenhima u subarahnoidalni prostor. Najčešći uzrok subarahnoidalnog krvarenja je ruptura aneurizme. Drugi po učestalosti uzrok jesu arteriovenske malformacije koje nastaju usljed poremećenog razvoja krvnih sudova.
Klinička slika
Moždani udar obično se prezentira iznenadnim simptomima neruološkog deficita, kao što su hemiplegija, utrnulost, afazija ili ataksija, upućujući na fokalnu vaskularnu leziju. Neurološki simptomi manifestiraju se unutar nekoliko sekundi jer neuroni zahtijevaju kontinuirano dobivanje nutritivnih sastojaka, uključujući glukozu i kisik, putem krvi.
Ponekad cerebrovaskularne bolesti mogu se prezentovati sa manje uobičajenim simptomima poput glavobolje i epilepsije.
Tipična klinička slika bolesnika sa intracerebralnom hemoragijom je nagla pojava bolesti, praćena glavoboljom, povraćanjem, oduzetošću ekstremiteta, progresivnim poremećajem svijesti, sve uz visoke vrijednosti krvnog pritiska. Također je karakteristična pojava fokalnih neroloških simptoma shodno mjesu krvarenja, pa možemo navesti par primjera, poput: kontralateralna hemiplegija, devijacija očnih bulbusa, težak poremećaj svijesti koji može napredovati sve do kome, vrtoglavica, epileptični napadi... Za subarahnoidalno krvarenje karakteristična je pojava ukočenosti vrata.
Dijagnoza
Dijagnozu moždanog udara postavljamo na osnovu:
a) Anamneze,
b) Fizikalnog i neurološkog pregleda,
c) Laboratorijskih pretraga krvi,
d) CT i MRI,
e) Druge pretrage ukoliko su potrebne.
Anamneza je bitna zbog dobivanja podataka kada je došlo do pojave prvih simtoma, njihovom trajanju, da li su se pojavljivali ikada prije slični simptomi, da li postoji porodična predispozicija, postojanje faktora rizika...
Fizikalni i neurološki pregled su bitni zbog eventualnog otkrivanja uzroka moždanog udara, tipa bolesti i dalje evaluacije pacijenta. Neurološki pregled pacijenta podrazumijeva provjeru stanja svijesti bolesnika i traženja fokalnih ispada, dok kompletan somatski pregled stavlja naglasak na stanje kardiovaskularnog sistema.
Laboratorijske pretrage krvi mogu nam pomoći oko otkrivanja faktora rizika, te postojanje krvnog ugruška.
CT u postavljanju kliničke dijagnoze ima veliku ulogu, jer omogućava diferencijaciju tipa moždanog udara. U prvim satima ishemijskog inzulta, CT može biti u potpunosti uredan, da bi tek 24 – 48 sati nakon, bile vidljive morfološke promjene u vidu jasnog područja hipodenziteta. CT nalaz kod hemoragijskog inzulta je sa vidljivim poljima krvarenja odmah po njihovom nastanku. MRI kao još jedna slikovna metoda omogućava detaljniji prikaz morfoloških promjena.
Od drugih pretraga možemo spomenuti: EEG (elektroencefalografija) koja registrira električnu aktivnost neurona. Omogućava procjenu oštećenja moždanog tkiva. Color Doppler krvnih sudova vrata omogućava procjenu njihovog stanja, te eventualno otkrivanje aterosklerotskih promjena u njima. Arteriografija uz pomoć kontrasta i radiološkog snimanja prikazuje stanje moždanih krvnih sudova. Ova metoda je dobra za lokalizaciju krvnog ugruška kao i dijagnozu aneurizmi i deformisanih krvnih sudova, te u pripremi za operativni zahvat.
U nekim bolnicama za diferencijalnu dijagnozu vrste cerebrovaskularnog inzulta primjenjuje se klinički algoritam, Siriraj Stroke Score (SSS).
Skor iznad +1 daje veliku vjerovatnoću da se radi o intracerebralnom krvarenju. Skor ispod -1 daje veliku vjerovatnoću da se radi o ishemijskom moždanom infarktu. Skor između -1 i +1 daje jednaku mogućnost da se radi o moždanom infarktu, kao i o moždanom krvarenju.
Po novim smjernicama izdatim 2019 godine za zbrinjavanje moždanog udara preporućuje se i NIHSS skala za procjenu jačine moždanog udara.
Terapija akutne faze moždanog udara
Liječenje je potrebno započeti što je prije moguće, jer upravo to može smanjiti posljedice moždanog udara, pa čak i prevenirati smrtni ishod.
Po smjernicama American Stroke Association zlatni standard u liječenju ishemijskog moždanog udara je primjena alteplase IV r-tPA (trombolitik). Uloga alteplase IV r-tPA je da razgradi krvni ugrušak koji je uzrokovao okluziju moždanog krvnog suda. Ako se primjeni unutar tri sata od nastanka okluzije krvnog suda može poboljšati ishod moždanog udara. Nažalost mnogi ljudi ne stignu na vrijeme (prva tri sata od nastanka moždanog udara), te se ne mogu podvrgnuti ovom obliku liječenja, koji bi mogao spasiti život ili otkloniti dugoročne posljedice. Shodno ovome, jako je bitno na vrijeme prepoznati znakove moždanog udara.
Također, može se primjeniti i endovaskularni oblik liječenja koji podrazumijeva otklanjanje ugruška iz krvnog suda uz pomoć katetera (kateterizacija). Ponekad i u sklopu ove procedure može se direktno aplicirati alteplasa IV r-tPA u tromb s ciljem njegove razgradnje.
Pored ovoga u liječenju je bitno i sljedeće:
1. Oksigenacija,
2. Regulacija hipertenzije sa antihipertenzivima (ciljana vrijednost krvnog pritiska: sistolni <185 mmHg i dijastolni <110 mmHg), u slučaju hipotenzije i hipovolemije potrebna je nadoknada tečnosti, također je bitno održavanje elektrolitne ravnoteže,
3. Liječenje hipertermije, antipireticima,
4. Regulacija glukoze u krvi,
5. Antiagregacijska terapija (započeti upotrebu u prvih 24 – 48 sati od nastanka simptoma, kod pacijenata koji su liječeni alteplazom, njihova upotreba je odgođena za 24 sata),
6. Liječenje dekompenziranog srca kao i poremećaja ritma sa ciljem da se popravi moždana perfuzija,
7. Prevencija duboke venske tromboze i plućne embolije sa ranom mobilizacijom, elastičnim čarapama i heparinom (male molekularne mase),
8. Redovno mijenjati položaj tijela pacijenta da bi se prevenirala pojava dekubitusa,
9. Započeti ranu kineziterapiju, pasivnu a i aktivnu. Smanjiti emocionalni šok, konfuzno stanje ili depresiju kod bolesnika i njegove okoline.
10. Liječenje komplikacija podrazumijeva:
- Antiepileptike, u slučaju pojave epileptičnih napada,
- Manitol kao hiperosmolarno sredstvo za liječenje moždanog edema.
Literatura
- Prof.dr. Dželaludin Kantardžić, Klinička neurologija, Svjetlost, Sarajevo, 2001.
- M. Carter Denny, Ahmad Riad Ramadan, Sean Savitz i James Grotta, Acute stroke care, Cambridge University Press, 2020.
- Glavni urednici: prof.dr.sc. Samir Deliberović, prof.dr.sc. Goran Krdžalić , prof.dr.sc. Fuad Pašić, Hirurgija / Kirurgija, Dobra knjiga – UEHBH, Sarajevo, 2020.
- https://www.stroke.org/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1670347/?page=1
- https://www.researchgate.net/publication/333613680_OSUVREMENJENE_SMJERNICE_ZA_ZBRINJAVANJE_AKUTNOG_MOZDANOG_UDARA_HRVATSKOG_DRUSTVA_ZA_NEUROVASKULARNE_POREMECAJE_HRVATSKOG_LIJECNICKOG_ZBORA_I_HRVATSKOG_DRUSTVA_ZA_MOZDANI_UDAR









