Edukativna medicinska platforma za studente i zdravstvene radnike
ABCdoc CASE REPORT
CASE REPORT 3 - Pisala: Anida Čelebić
Datum i vrijeme prijema:
21.12.2020. 8:30
Anamneza:
Pacijent D.Č u pratnji supruge, 1953. godište. Žali se na pojavu duplih slika koje su naročito izražene u noći. Iz anamneze saznajemo da pacijent ranije nije imao nikakvih zdravstvenih problema, niti korekcija vida. Simptome je osjetio 6 dana ranije, u vožnji, pri čemu je srednju liniju vidio dva ili više puta te je bio nesposoban da nastavi vožnju. Tokom protekle sedmice osjetio je pogoršanje simptoma jer su se u početku dvoslike pojavljivale na većim udaljenostima, a kasnije i pri gledanju TV-a izraženo sa naginjanjem glave u desnu stranu.
Opšti status:
Pacijent je svjestan, uredno odgovara na pitanja, orijentisan, komunikativan, bez ikakvih neuroloških ispada. Hipertenzivan, AT=163/78 , afebrilan. Probe koordinacije izvodi korektno.
Dalja obrada:
Pacijent je upućen na oftalmološki pregled gdje je ustanovljena blaga pojava mrene. Upućen je na odjel neurologije te snimanje CT-a mozga.
CT snimak pokazuje hipodenznu strukturu dužine 8mm na moždanom stablu, nejasne etiologije, moguće artefakt. Komorni sistem medioponiran, šireg dijametra. Sulkusi na konveksitetu mozga dublji, prisutne reduktivne promjene moždanog parenhima primjerene za dob pacijenta.
Indicirano uraditi MRI neurokranijuma sa kontrastom.
Radna dijagnoza:
Paresis n.abducentis dex, diplopiae.
Terapija:
1. Memoxa (sadrži vinpocetin)
Memoxa je lijek koji se koristi za liječenje nekoliko različitih stanja povezanih sa poremećajima protoka krvi u mozgu. Takođe se koristi za smanjivanje psihičkih i neuroloških simptoma kod pacijenata sa poremećajima moždanih krvnih sudova; za liječenje ili smanjivanje simptoma različitih stanja oka i uha uzrokovanih poremećajima krvnih sudova.
2. Clodil (sadrži klopidogrel)
CLODIL 75mg filmtablete sadrže aktivnu supstancu klopidogrel. Klopidogrel pripada grupi lijekova koji se nazivaju antitrombotici, odnosno lijekovi za sprečavanje zgrušavanja krvi. Antitrombotički lijekovi djeluju na taj način što smanjuju mogućnost stvaranja ugrušaka u krvi, sprečavajući sljepljivanje trombocita.
ŠTA SU DIPLOPIJE?
Diplopija je percepcija dvaju slika jednog predmeta (dvoslika). Diplopija može biti monookularna ili binokularna. Monookularna diplopija postoji kad se prekrivanjem jednog oka, otvorenim okom vidi dvostruka slika. Binokularna diplopija se pojavljuje kad se zatvaranjem bilo kojeg oka, na ono otvoreno vidi dvoslika.(1) Diplopija ili dvoslika je simptom koji bi se trebao shvatiti ozbiljno. Neki uzroci diplopije su zanemarivi, dok je u nekim slučajevima potrebna hitna liječnička pomoć.(2)
Uzrok nastanka
Poremećaji u razvoju binokularnog vida nastaju u prvim godinama života. U zrelom životnom dobu, kada je binokularni vid razvijen i utvrđen, svi okulomotorni poremećaji mogu da dovedu do neprijatnih dvostrukih slika, ali nikako i do senzornih promjena. Brojni su uzroci koji mogu izazvati diplopiju. Monookularna diplopija (duple slike se stvaraju na jednom oku) može nastati kod povrede kornee, irisa, katarakte, keratokonusa, subluksacije sočiva, patoloških stanja retine. Binokularna (prava) diplopija nastaje kod poremećaja rada binokularnog viđenja, paralizne razrokosti, kod operativnih zahvata pri ispravljanju refrakternih mana, posle operacije katarakte, stavljanja vešatačkog sočiva. Takođe na diplopiju se mogu žalitit histerične osobe, osobe sa jakim migrenoznim glavoboljama, neurološkim oboljenjima, miastenijom gravis i dr. (3)
Duple slike su neprijatne, pa organizam se bori protiv njih na dva načina: neutralizaciojm i abnormalnom retinalnom korespodencijom. Neutralizacija se sastoji u tome što lik skrenutog oka ne stiže do centralnog nervnog sistema, a anormalna retinalna korespodencija gde se postiže lažna simultana percepcija. (3)
Dijagnoza
Ispitivanje diplopije se najjednostavnije izvodi probom sa svijećom i crvenim staklom pred jednim okom. Zatim se rade oftalmološki pregled i neurološka ispitivanja da bi se uvidio uzrok nastanka diplopije, a po potrebi se rade CT (skener) i NMR (nuklearna magnetna rezonanca). (3)
Liječenje
Simptomatska terapija podrazumijeva zatvaranje (gazom i sl) jednog oka dok se ne odstrani uzrok. Etiološka terapija zavisi od osnovnog oboljenja koje je dovelo do diplopije.
REFERENCE:
1. http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-simptomi/diplopija , 2020.
2. https://www.optometrija.net/pogreske-oka/diplopija/ , 2020.
3. https://www.stetoskop.info/bolesti-oka-oftalmologija/diplopija , 2020
CASE REPORT 2 - Pisali: Lamija Mlaćo i Amir Merdović
Datum i vrijeme hitnog prijema: 21.12.2019. (06:13)
Iz heteroanamneze (podatke daje pacijentov cimer): Pacijent A.K. iz Sarajeva, 21 godina, student. Pronađen u besvjesnom stanju u svom stanu. Heteroanamnestički, pacijent bez oboljenja, u djetinjstvu operisao slijepo crijevo, ne uzima lijekove, nije alergičan, povremeno konzumira alkohol u manjim količinama. Žive u stanu i griju se na plin, a na stolu, u sobi u kojoj je našao pacijenta, vidio je praznu flašu piva.
Opšti status:
Pacijent komatozan, tahipnoičan (22 resp/min), tahikardičan (145 o/min), crvenih usana, afebrilan, normosteničan.
TA: 120/85; TT: 85 kg; TV: 190 cm; BMI: 23.5 kg/m2
Fizikalni pregled:
Pacijent bez vidljivih povreda na tijelu. Zjenice reaktivne na svjetlost. Auskultatorno, ritam srca ubrzan (145/min), bez šumova uz normalan disajni šum. U desnoj ingvinalnoj regiji inspekcijom uočen cicatrix dužine 4 cm (vjerovatno se radi o apendektomiji). Abdomen palpatorno mekan.
Dalja obrada:
ABCD evaluacija pacijenta
EKG: sinusna tahikardija, saturacija kisikom 97%, ŠUK 4.8 mmol/l, pO2: 90 mm Hg; pCO2: 45 mm Hg; pH: 7.38
Toksikološki nalazi krvi i urina na alkohol i opojne droge negativni.
Radna dijagnoza: Trovanje ugljen monoksidom
A sada nešto o ugljen monoksidu i trovanju ovim gasom...
Ugljen monoksid je otrovni gas bez boje, mirisa i okusa koji ne izaziva iritaciju kože i sluznica. Nastaje kao produkt nepotpunog sagorijevanja ugljikovodika u prostorijama bez dovoljnog sadržaja kisika. Također ga ima i u izduvnim gasovima automobila, kao i u dimu cigarete. Zanimljivo, u dimu cigarete ga ima oko 5%, a prosječan sadržaj karboksihemoglobina u krvi pušača je oko 2,5% (za uporedbu, kod nepušača je 0,4%). Njegova najvažnija funkcija je vezanje za hemoglobin iz krvi i tako uzrokuje anoksiju u tkivima. Ta veza je izrazito čvrsta ali i reverzibilna i ostvaruje se preko veznih mjesta za kisik na hemoglobinu. Međutim, molekule ugljen monoksida imaju 220 puta veći afinitet za ta vezna mjesta. Ovako nastaje, gore pomenuti, karboksihemoglobin koji ne može prenositi kisik. Također, ugljen monoksid otežava otpuštanje kisika iz oksihemoglobina u periferno tkivo. Anoksijom najpogođeniji organi su, upravo oni, koji imaju najveće potrebe za kisikom, a to su mozak, bubrezi i srce.
Trovanja ovim gasom obično nastaju u jesenskim i zimskim danima zbog lošeg održavanja peći i bojlera. Većina autora smatra da je ovo oblik akutne toksičnosti, ali postoje i dokazi da hronična izloženost niskim dozama može dovesti do neželjenih kardioloških i neuroloških poremećaja. Glavni znaci trovanja ovim gasom su: glavobolja i stezanje u temporalnom regionu, mučnina, povraćanje, psihomotorno oštećenje, konfuzija, gubitak oštrine vida, tahikardija, tahipnea, respiratorna insuficijencija, konvulzije te poremećaji stanja svijesti od sinkope pa do kome. Kod otrovanih ugljen monoksidom koža i sluznice poprimaju boju višnje. Brzina razvoja simptoma zavisi od koncentracije karboksihemoglobina. Tako razina karboksihemoglobina ispod 15% može dovesti do depresije i glavobolje; razine od 25% izazivaju umor, smanjenu koncentraciju i gubitak fine motorne koordinacije; razine od 40% odgovorne su za razvoj sinkope i šoka; a razine iznad 60% dovode do smrti. Faktori koji pojačavaju dejstvo ugljen monoksida su težak fizički rad, velike nadmorske visine i visoke temperature okoline. Ovaj gas je toksičan i za fetus, tako da izlaganje ugljen monoksidu može dovesti do ireverzibilnih razvojnih posljedica ili čak smrti in utero.
Dijagnoza trovanja se postavlja na osnovu razine karboksihemoglobina koja se mjeri pomoću CO-oksimetra, te acidobaznog statusa bolesnika uz mjerenje saturacije kisikom. Treba naglasiti da pulsni oksimetar ne pravi razliku između oksihemoglobina i karboksihemoglobina, tako da su mogući lažno negativni rezultati u smislu previše visokih razina karboksihemoglobina. Stoga je dijagnoza trovanja ovim gasom teška i vrlo lahko se zamijeni sa nekim drugim dijagnozama.
Liječenje intoksiciranih bolesnika se zasniva na uklanjaju bolesnika iz kontaminiranog područja, uz održavanje respiracija i osiguranja visokog protoka kisika i hitnu primjenu CO antagoniste. Ako je došlo do zatajenja disanja, bolesnika je potrebno staviti na mehaničku ventilaciju. Treba voditi računa o tome da visoke koncentracije kisika mogu biti toksične i dovesti do razvoja akutnog respiratornog distres sindroma, stoga pacijent treba biti izložen visokim dozama kisika kratko vrijeme. Ukoliko je potrebno, moguće je uraditi i transfuziju eritrocita, a također se preporučuje primjena hiperbarične terapije kod bolesnika sa po život opasnim kardiorespiratornim smetnjama, kod trudnica i kod pacijenata kod kojih je razina karboksihemoglobina viša od 25%. Svakako treba naglasiti da hiperbarična oksigenacija nije dostupna u svim ustanovama i da mnogi stručnjaci i dalje ovu terapiju uzimaju kao predmet rasprave. Radi konvulzija u terapiju se mogu uvesti antikonvulzivi. Ukoliko se razvije edem mozga, primjenjuje se diuretska terapija, a uz sve navedeno obavezno je strogo mirovanje bolesnika.
Liječenje pacijenta A.K.: 100% kisik preko maske
Reference:
Katzung G.B. Temeljna i klinička farmakologija 14. izdanje, Medicinska naklada; 2020
Rang H., Dale M., Ritter J., Moore P. Farmakologija 8. izdanje, Data Status; 2019.
www.mayoclinic.org
Svi materijali, članci i slike na ovoj stranici pripadaju isključivo ABCdoc i ne smiju se kopirati.